冠狀動脈側支循環對慢性完全閉塞病變逆向經皮冠狀動脈介入治療的評價

趙紅巖 李為民

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·綜述·

冠狀動脈側支循環對慢性完全閉塞病變逆向經皮冠狀動脈介入治療的評價

趙紅巖 李為民

冠狀動脈側支循環； 慢性完全閉塞病變； 經皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈側支循環(coronary collateral circulation，CCC)是廣泛存在于人類冠狀動脈分支之間的側支吻合血管，在冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞時會進一步發展，從而減輕冠狀動脈缺血，改善心臟功能[1]。CCC在冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion lesions，CTO)患者的冠狀動脈造影中檢出率非常高，為經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，尤其是逆向技術的開展奠定了解剖基礎?，F將CCC在CTO逆向PCI中應用的最新進展綜述如下。

1 冠狀動脈CTO側支循環的概況

冠狀動脈CTO在冠狀動脈造影中的檢出率為15%～30%。其中右冠狀動脈(right coronary artery ，RCA)CTO比例最高，達41%～62%；其次是前降支(left anterior descending artery，LAD)，為30%～36%，回旋支(left circumflex artery，LCX)的比例較低，為2%～23%；左主干(left main artery，LM)比例最低，不足1%[2-5]。一項納入了18 061例CTO患者的薈萃研究顯示，在CTO中RCA、LAD、LCX、LM病變的比例分別為41.7%、34.1%、21.3%、0.3%[6]。

Hasegawa等[5]統計發現，CTO在三支冠狀動脈的閉塞節段分布比例也不同，RCA閉塞主要分布在近段(占50%)、中段(33%)、遠段(10%)，其余分布在后降支、左心室后側支；LAD閉塞分布在近段(40%)、中段(56%)、遠段(2%)、對角支(2%)；LCX閉塞主要分布在近段(33%)、遠段(22%)、鈍緣支(39%)。三支血管中，RCA閉塞段相對較長、血管彎曲及鈣化較重；LAD閉塞起始段鈍頭殘端及伴有分支比例較高；LCX閉塞常常是三支病變的一部分而更適宜冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)或藥物治療；RCA閉塞的側支循環最豐富，LAD次之， LCX相對最少。

CTO的側支循環分為冠狀動脈間側支、冠狀動脈內側支與橋血管。冠狀動脈間側支包括間隔支與心外膜側支；冠狀動脈內側支亦稱為自身橋側支。冠狀動脈間側支的發生率遠高于冠狀動脈內側支；而間隔支是冠狀動脈間側支中最常見，也是風險最低、PCI術中最常用的側支血管[7]。

2 CCC的類型

盡管CCC廣泛存在于人類冠狀動脈分支之間，但臨床實踐中側支循環的發現與識別主要源于冠狀動脈造影。Levin[8]最早通過冠狀動脈造影歸納了22種CCC， RCA、LAD、LCX閉塞時分別有10、7、5種。而最近McEntegart等[2]分析了481例CCC清晰可見的CTO患者的冠狀動脈造影結果，在Levin的基礎上進一步完善，提出了45種類型，RCA、LAD、LCX閉塞時分別有20、13、12種。

RCA閉塞時20種側支循環名稱及所占比例如下(在279例RCA CTO患者中共發現591條側支，平均每例2.1條側支；以每種側支的數量除以患者例數279而得到百分比)[2]：LAD-間隔支-后降支(72%)、LCX-左心室后支(46.9%)、自身橋側支(19.3%)、LAD-心尖-后降支(14.5%)、LAD-右心室支(11.6%)、右心房支-RCA遠端(9.1%)、鈍緣支-左心室后支(8.4%)、鈍緣支-后降支(8.0%)、右心室支-后降支(5.8%)、LAD-間隔支-左心室后支(5.1%)、對角支-左心室后支(4.0%)、對角支-后降支(2.9%)、圓錐支-右心室支(1.8%)，以及更加少見的近端右心室支-遠端右心室支、RCA竇房結動脈-后降支、右心室支-左心室后支、右心房支-右心室支、后降支-左心室后支、RCA竇房結動脈-左心室后支、中間支-左心室后支。

LAD閉塞時13種側支循環血管分別為(在153例LAD CTO患者中發現299條側支，平均每例2.0條側支，以每種側支的數量除以患者例數153而得百分比)[2]：后降支-LAD(52.3%)、右心室支-LAD(26.8%)、鈍緣支-對角支(22.9%)、對角支-LAD(20.9%)、右心房支-LAD(17.6%)、LAD近端-間隔支-LAD遠端(15.7%)、后降支-心尖-LAD(13.1%)、自身橋側支(11.1%)、圓錐支-LAD(5.9%)、左心室后支-LAD(3.9%)，以及少見的中間支-對角支、LCX-LAD、RCA竇房結動脈-LAD。

LCX閉塞時12種側支血管分別為(在87例LCX CTO患者中發現120條側支，平均每例1.4條側支，以每種側支的數量除以患者例數87而得到百分比)[2]：對角支-鈍緣支(32.2%)、左心室后支-LCX(20.7%)、自身橋側支(17.2%)、近端鈍緣支-遠端鈍緣支(11.5%)、后降支-鈍緣支(9.2%)、右心房支-LCX(8.0%)、LAD-心尖-鈍緣支(8.0%)、中間支-鈍緣支(6.9%)、近端LCX-遠端LCX(6.9%)、LAD-間隔支-鈍緣支(5.7%)、LAD-間隔支-左優勢的后降支(5.7%)、左心室后支-鈍緣支(5.7%)。

3 CCC的冠狀動脈造影評價

目前，在導管室有許多方法評價CCC，如：Rentrop分級、Werne側支分級(Werner Collateral Connection，即CC分級)、側支血流指數(collateral flow index，CFI)、冠狀動脈內心電圖等[9-11]。前兩種方法因簡便有效、不需要額外操作，因而在臨床上廣泛應用。

CCC的Rentrop分級由Rentrop等[12]提出，具體內容如下：0級，無側支血管顯影；1級，閉塞血管邊緣側支顯影；2級，側支血管心外膜段部分顯影；3級，側支血管心外膜段完全顯影。一般認為Rentrop分級2級和3級表明側支循環良好，而0級和1級則表明側支循環不良。在實際工作中發現，Rentrop分級會受對比劑濃度、推注速度、造影導管大小及冠狀動脈造影機器分辨率的影響，因此近年來其應用有減少的趨勢[13]。

2003年Werner等[14]提出CC分級:0級，閉塞動脈與供血動脈間的側支細小、不連續；1級，側支血管連續，像絲線樣連接，直徑≤0.3 mm；2級，側支血管連續，像邊支血管樣連接，直徑≥0.4 mm。CC分級簡單實用，逐漸成為CTO行逆向PCI術前評價的重要指標。

4 CCC在CTO逆向PCI中的應用

CTO的成功PCI可以降低患者行CABG的比例，減輕缺血癥狀、改善左心室功能及生存率[15-16]。CTO的前向開通技術在部分復雜CTO中的成功率較低，逆向技術明顯提高了其成功率[17-18]。CCC的哪些特征與CTO行逆向PCI的成功率顯著相關，不同研究得出的結論不盡相同。

Rathore等[19]報道了一項包括157例CTO患者進行逆向PCI的研究，其中75.2%患者曾行前向PCI失敗，術中選擇間隔支、心外膜側支與大隱靜脈橋血管的比例分別是67.5%、 24.8%、7.6%，逆向導絲通過側支血管的成功率為73.2%，逆向PCI成功率為65.6%。Rathore等將側支血管的迂曲程度分為：(1)<90°；(2)90°～180°；(3)>180°；(4)螺紋狀(圖1)。統計分析發現，側支循環CC 1級、側支血管迂曲程度<90°以及側支血管與受體血管角度<90°，是手術成功的預測因素；而心外膜側支、側支循環CC 0級、側支血管螺紋狀以及側支血管與受體血管角度>90°，是手術失敗的預測因素。

McEntegart等[2]通過研究CTO患者側支循環的解剖特征發現，CTO逆向導絲技術的理想側支血管為：側支連接清晰可見，直徑>1 mm，走行平滑無扭曲，側支出入口無病變、無分叉(圖2)。相反，如果側支血管具備較多的以下特征，則預示其逆向技術成功率下降：(1)側支血管的類型，如心外膜側支；(2)側支扭曲，包括心外膜側支2 mm內至少2個連續的側支血管迂曲程度>180°，間隔側支2 mm內至少1個連續的側支血管迂曲程度>180°；(3)側支直徑<1 mm；(4)側支長度，即因側支太長而導致器械難以通過，甚至應用子母導管亦難通過；(5)側支入口角度<45°或入口處存在病變/支架；(6)側支出口角度<45°或出口處存在病變/遠端纖維帽；(7)側支出入口存在分叉病變；(8)高危側支，包括預計通過側支會導致嚴重缺血或側支損壞。

Chai等[3]報道了行前向PCI開通CTO失敗的223例患者進行逆向PCI的研究。手術由兩位經驗豐富的術者完成，術中選擇間隔支、心外膜側支與大隱靜脈橋血管的比例分別是75.9%、23.2%、0.9%，逆向導絲通過側支血管的成功率為84.2%，逆向PCI成功率為78.1%。統計分析后提出了CTO逆向PCI的預測評分：(1)CC分級≤1級；(2)閉塞段遠端直徑<1.48 mm；(3)側支血管迂曲B型(圖1)，以上三項分別計1分，得分越多，手術難度越大，成功率越低。

圖1 側支血管迂曲程度示意圖[3] 側支血管迂曲程度由輕到重分為1、2、3、4型，亦可分為A、B兩型，其中A型包括迂曲程度較輕的1、2型，B型包括迂曲程度較重的3、4型；1型，側支血管迂曲程度<90°；2型，側支血管迂曲程度90°～180°；3型，側支血管迂曲程度>180°；4型，螺紋狀

圖2 理想的側支血管[2]

Huang等[20]報道了216例日本CTO評分(Japan CTO， J-CTO)平均4.2分的CTO患者進行逆向PCI，逆向導絲通過側支血管的成功率為83.5%，逆向PCI成功率為82.2%。統計分析發現，只有側支迂曲程度和側支直徑與逆向導絲通過的成功率相關，因此提出了逆向導絲成功通過側支的逆向評分標準。逆向評分標準為：(1)側支直徑足夠支持逆向導絲技術，計1分；(2)側支血管無連續的嚴重迂曲，計2分。該評分對CTO行逆向PCI成功率的預測價值超過J-CTO評分；評分越高，逆向導絲成功率越高，如果評分≥2分，成功率可達90%以上[20]。

CCC是CTO行逆向PCI的重要解剖基礎，側支血管的類型、直徑、長度、迂曲程度、側支出入口的角度、出入口處是否有病變或分叉、側支血管出口與閉塞段的距離、側支血管的供血范圍等都需要在行逆向PCI術前仔細識別[18]。盡管隨著術者經驗的積累，操作手法的提高，以及新的逆向介入導絲、微導管等器械的出現，側支血管的部分上述解剖特征對CTO行逆向PCI的影響有下降趨勢，但迂曲細小的側支仍會顯著增加手術難度，降低手術成功率。因此，了解CCC的相關知識，術前仔細識別側支血管，選擇合適的介入器材、合理的策略與技術，對CTO行逆向PCI的初學者或熟練術者都是至關重要的。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.009

150081 黑龍江哈爾濱，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科(趙紅巖、李為民)；遼寧沈陽，遼寧省人民醫院心內科(趙紅巖)

李為民，Email：liweimin_2009@163.com

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2016-12-29)