通過RBRVS評估系統促進醫院精細化管理的做法與體會

謝希

[摘 要] 隨著醫療體制改革的深入，國家已明確醫務人員的收入不允許與經濟收入直接掛鉤，同時公立醫院的公益性質越來越多，很多無法收費的項目無法體現其勞動價值，不能充分體現醫護人員的勞動量、技術含量和風險，已明顯不能適應現代醫院發展的管理需求。因而再用收入減支出乘以提成比例的方案已經不合適。特別是醫務人員的績效工資改革、養老保險、職業年金等五險二金大幅度提高，科室用人成本大幅度增加，收入減支出，結余很少，有的科室甚至出現負數，即使提高提成比例也無法測算獎金。老的獎金分配方案是實行多年的收入減支出乘以提成比例，是原來各家醫院采用的，已經過時。目前全國所有的公立醫院都在尋找既合理又合法的績效考核方案。因此，在新形勢下醫院扭轉以收入為導向的行為，重新回歸公益性為導向，努力提高醫療服務水平，提高患者滿意率，使醫院管理走上精細化管理之路，這也是落實科學發展觀的需要。為進一步加強醫院績效考核實施力度，建立科學的激勵約束機制，實現全方位的綜合績效評價管理。利用RBRVS評估系統進行以工作量為基礎的績效獎金分配改革，借助科學、嚴謹的核算工具，將醫療服務的數量、質量、技術難易程度、成本控制等考核指標進行量化，可取得精細化管理的效果，在實踐中也積累了一些經驗與體會。

[關鍵詞] RBRVS主觀能動性；績效管理；精細化管理；工作量

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 15. 081

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）15- 0181- 03

0 前 言

隨著新醫改的深入推進，南京市棲霞區婦幼保健院（以下簡稱“婦幼院”）從綜合性醫院轉型為?？茓D幼保健院，為解決公立醫院改革和醫院內部精細化管理的需要[1]，提高醫務人員工作積極性，婦幼院于2016年進行了績效獎金分配制度改革，引入工作量為核心的RBRVS評估系統，通過半年多的實踐，建立了以RBRVS評估系統為基礎的新型績效方案，新方案的實施在激發員工工作積極性、提高工作效率、減少人力資源成本、控制耗材等方面起到了明顯的作用。但其設計和實施是一個復雜的系統工程，需要因地制宜、穩步推進。

1 RBRVS評估系統的介紹

RBRVS評估系統是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，用以支付醫師勞務費用的方法。該方法是以美國哈佛大學肖慶倫為首的課題組經過10年的研究，提出的一種醫師酬金支付系統[2]，主要根據醫師為患者提供醫療服務時所消耗的資源成本來客觀地測算費用。將醫師的收入與疾病診治相聯系，與藥品和設備檢查脫鉤，將醫務人員的工作價值以最直觀、簡約的方式體現在具體的診療項目中[3]。其基本思想是通過比較醫生服務時投入的資源要素成本的高低，計算每次服務的相對價值。

2 建立RBRVS評估系統，促進醫院精細化管理

通過對醫院的優劣勢、機會及困境的分析，借助現代信息技術建立一套以醫院戰略為導向，符合新醫改政策的績效管理系統，激發員工主觀能動性，建立長效激勵及引導機制，對于醫院突破改革發展瓶頸、改變現狀、促進可持續發展具有重要意義。2016年，婦幼院與上海融達軟件公司合作，運用RBRVS評估系統，以相對價值為尺度，開發完成了以工作量分層次計量為基礎，以綜合質量評價為核心的精細化績效管理體系，對每一個項目的精確性和項目管理力度上有了較好把握。

3 婦幼院引入RBRVS考核系統的具體做法

3.1 前期基礎工作

3.1.1 考核體系建設

成立由一把手院長為核心的績效考核與綜合質量考核小組，成員分別有財務科、經管辦、信息科、人事科、行風辦、醫教科、護理部、總務科、設備科等部門負責人，每周定期召開例會，每次例會內容形成會議紀要，總結近期完成情況及難點問題處理情況。

3.1.2 整理醫院各考核單元組織架構

新績效獎金分配體系盡量細化獎金核算單元，依據崗位分工，分別設計全院醫、護、技績效獎金計算公式。設計獎金核算單元的原則是只要能單獨統計工作量和物資成本，并能單獨進行考核，都對其進行單獨績效獎金核算。為了提升績效獎金分配的激勵性，新績效獎金分配體系將能歸屬到個人操作的項目直接計算至個人。

3.1.3 建立月度人員考勤信息表

人員工作量采集根據實際考勤統計，因此人員考勤的準確性將直接影響獎金核算結果。

3.1.4 收費項目庫整理

婦幼院參照RBRVS點數對每個醫療收費項目設定申請和執行點數。

3.1.5 指標測算

整理各綜合目標考核指標并測算各考核單元目標值及權重。

3.1.6 物資系統上線使用加強了成本的管控力度

由于不可控材料不扣獎金核算單元的成本，而可控材料全額扣成本，對于可控材料與不可控材料的維護直接關系到獎金核算單元獎金計算的準確性，因此醫院必須對可控材料與不可控材料進行明確界定。并為后期各考核單元百元收入耗材比提供了數據支撐。

3.1.7 確費軟件上線使用解決各核算單元的執行項目的確認

由于同一個收費項目執行的科室可能有很多，一個核算單元執行的收費項目也較多，往往是一種多對多的關系。如何界定各個獎金核算單元的收費項目就成為精細化管理的關鍵。具體到一個病區，有些醫療收費項目由醫生、護士分別完成，有些醫療收費項目由醫護合作完成，在設計體系前期就需要醫護分別界定自己執行的醫療收費項目，對于合作的項目，由績效小組按一定比例分配給醫護雙方。

3.2 數據采集階段

基于績效考核軟件，通過與HIS廠家工程師配合，采用接口方式將HIS、LIS、PACS及手術麻醉等多個業務系統中的數據進行抽取、匯總并應用，確保工作量統計的實時、準確。endprint

醫院進行大數據分析是績效管理精細化的一個重要突破口，由于婦幼院以RBRVS評估系統為指導的績效獎金分配體系不僅在獎金核算單元上細化，還在獎金核算項目上細化至單個醫療收費項目。醫院的信息化水平將直接決定著新體系能否實施、核算工作量大小及核算結果的真實準確。各類信息系統中的數據集成，是進行獎金核算及其結果分析的重要數據來源。

3.3 數據核對階段

醫院各考核單元工作量采集與核對是一項復雜的系統工程，其準確性、合理性、公平性在績效考核體系中至關重要，在工作量核對初期，由于數據采集方案設計的問題，數據核對難以與手工實際相符，但隨后醫院決定抽調經管辦、信息科等多個部門人員組成績效攻關項目組，項目組堅持分工、合作的原則，經過無數次的數據核對及訪談、討論，最終確保了數據準確率達到95%以上，其次婦幼院金仕達衛寧HIS系統工程師、上海融達績效軟件工程師全程介入為績效系統數據核對提供了強有力的保障，確保了數據的完整性和準確性，使評價結果更加客觀、真實、公正、透明。

3.4 建立績效獎金預算管理制度

婦幼院年初根據醫院發展目標和財務年度預算，根據歷史水平預測工資總額及績效獎金總額及在業務支出所占比例，確定績效總量，制定年度績效單價，科學有效地利用資源，保證醫院可持續發展。

3.5 考核方案溝通、交流、宣傳及軟件培訓、試運行

新績效方案在婦幼院的成功實踐是各部門合作的成果，需要有醫院決策層的決心和力度保障方案的整體設計，工作初期的壓力使工作進度一度緩慢，新績效方案的實施需要以穩定為前提，找準契機，適時推出。通過新醫改方案、醫務人員“九不準”政策的宣傳，并撰寫婦幼院《新的獎勵性績效考核方案知識解答》宣傳單，使員工在思想上與國家方針政策保持一致，經過多輪的績效軟件使用培訓到試運行，實現了新、舊方案的平穩過渡。

3.6 績效考核具體算法

（1）在確定績效總量的基礎上，建立績效類別，按崗位分為醫師類、護理類和醫技類和行政后勤類四大類，各類別又根據崗位職責、技術含量、風險程度分為若干小類。

（2）設立各類別關鍵考核指標KPI，建立相應的考評體系

（3）在婦幼院范圍內對所有科室的工作人員均實行二級聘任制，績效獎金進行二級考核發放，績效獎金總額原則上由院部統一核算，再由科室科主任、護士長等按二級考核方案發放到每位職工。

A.醫師類績效獎金

醫師類核算公式：醫師工作量×績效費率×年度績效單價×質量考核系數×滿意度系數

B.護理類績效獎金

病區護理核算公式：（護理工作量×績效費率+（出院人數+入院人數）×3+床日數+VIP床日數×3×護理時數×年度績效單價）×質量考核系數×滿意度系數

非病區護理類核算公式：護理工作量×績效費率×年度績效單價×質量考核系數×滿意度系數

C.醫技類績效獎金

醫技類核算公式：醫技工作量×績效費率×年度績效單價×質量考核系數×滿意度系數

D.藥劑類績效獎金

藥劑類核算公式：（門診發藥條數+住院發藥條數）×績效系數×質量考核系數×滿意度系數

E.財務類績效獎金

財務類核算公式：（門診收費條數×績效系數+住院結帳數×6×績效系數）×質量考核系數×滿意度系數

3.7 問題的反饋與處理

因為產科、產房、兒科護理人員平時工作較辛苦而收入并沒有相應幅度提升，因此成為護士逃離的重災區，通過后期將非收入工作量統計關聯加入（新生兒洗澡、新生兒接種疫苗、VIP病房的床日數等），較大幅度提升了護理人員工作量統計數，提高了護理人員待遇，穩定了護理隊伍，提高了護理質量。

3.8 績效考核方案交職代會通過

我院為實施新的《績效考核改革方案》召開職工代表大會，大家集思廣益，暢所欲言，為醫院的改革發展建言獻策。代表們對新的《績效考核改革方案》的測算細則提出了一些意見和建議。會議采用舉手表決的方式，全票通過了南京市棲霞區婦幼保健院《績效考核改革方案》。

4 結 語

醫院績效分配方案的設計和使用是一項復雜的系統工程，其有效性、合理性、公平性影響醫院未來的戰略發展。婦幼院新績效方案符合國家有關分配和激勵機制的改革要求，體現了醫護人員勞動量和質的價值，將以往“粗放式”管理向“精細化、科學化”轉換，整體提升了醫院管理水平。但以RBRVS為基礎的新績效方案也存在一定的局限性[4]。單純考慮同一項目同一RBRVS點數，往往忽略了不同醫師在處置相同醫療服務上的能力差異；無法對患者病情的嚴重程度和復雜程度進行差異化計算等，這些都有待于進一步完善。

主要參考文獻

[1]秦永方.現代醫院精細化運營績效管理實務[M].北京：中國經濟出版社，2014：198-200.

[2]馮皓，陳培元.以資源為基礎的相對價值比率：一種合理支付醫生服務酬金的新方法[J].醫院管理論壇，1992（3）：97-102.

[3]張棣，朱永生.醫院績效獎金分配制度改革初探[J].現代醫院，2010，10（12）：134-135.

[4]吳劍，葉金松，高峰，等.RBRVS評估系統在醫師績效管理中的實踐和體會[J].中國醫院，2013，17（2）：49-51.endprint