強化病歷管理，防控醫療風險

張曉靜

摘 要：目的：就當前醫院病歷管理中存在的問題進行分析，并積極尋找更好的應對措施，從病歷管理入手降低醫療風險的發生。方法：對醫院的五個臨床科室的40名醫護人員進行調查，其所選定的科室包括心內科、消化內科、神經內科、骨科、肝膽外科等五個臨床科室，并通過分層抽樣法、問卷調查法的應用，對所選擇的資料進行研究，從而探索病歷管理中存在的問題，進而尋找更好的解決策略。結果：通過資料的調查研究，了解到醫院科室對于病歷的管理存在一定誤區，達到年限后的病歷處理方式也亟需改善，病歷的書寫存在不規范之處。結合此類問題著手病歷的改善則能夠讓病歷的管理更具規范性，通過病歷的規范達到可能醫療風險的降低。

關鍵詞：病歷管理；醫療風險；風險防控

隨著近些年我國醫療事業的穩步發展，做好相應的管理日漸為人們所重視，并積極探索更為有效的管理手段，從而促進醫院整體效益的改善，為病患人員提供更為優質的服務。病歷管理則是諸多管理中尤其需要予以高度重視的重要方面，通過病歷的優化管理，能夠讓醫護人員為病患人員提供更為優質的服務，能夠讓醫療的管理更加體系化、系統化，能夠讓醫院的整體運行更加規范、合理、科學。因此。對病歷管理予以高度重視，才能夠讓醫療風險的發生幾率降低，才能夠讓醫院的運行越來越好。

1 對象與方法

本調查對某醫院的五個科室進行了調查研究，其中包含了40名醫護人員，其所選定的科室包括心內科、消化內科、神經內科、骨科、肝膽外科等五個臨床科室，并通過分層抽樣法、問卷調查法的應用，就其中每個科室的2名住院醫師、2名主任醫師、2名主治醫師、2名護士進行抽樣調查，并實現問卷調查，從而了解病歷管理中存在的問題。

本問卷分成三部分，共計20題，包括的內容囊括了病歷管理內容、病歷管理時間、病歷管理中的復印問題，病歷書寫是否規范等諸多問題，同時還給予調查者提供建議的空間。

2 結果

本次調查共計發出40份問卷，并全部收回，問卷的有效回收率達到了100%。通過對調查結果的研究，了解到其中100%的調查問卷顯示，均明晰本院的病歷管理部門為病案室；其中95%的調查對象則認為住院病歷和急診病歷均為病案室管理，并認為在規定年限到達之后依然需要病案室進行繼續管理。30%的調查對象了解病歷的復印并非隨意復印，其需要滿足相應的客觀要求，并能夠說出相應的復印要求。50%的調查對象認為病歷的書寫存在不規范之處，需要予以簡化。40%的調查對象則認為醫生對患者的病情判斷和治療絕大多數依賴病歷。

調查人員中認為病歷需要記載的內容和最需要簡化和壓縮的內容見表1、2

其中，A表示病歷書寫規范，對內容予以精簡；B表示病歷內容中諸多非臨床診療需要；C表示電子病例系統的普及；D表示規范、統一表格病歷的應用；此結果不會因為調查對象職稱變化而發生改變（P>0.05）。

3 病歷管理中的問題及改進建議

1.防范誤區，規范培訓

病歷的管理由病患人員開展，則會讓醫院處于不利地位；病歷全部由醫院管理，則讓醫院的管理成本和負擔予以加重。很多醫護人員對于病歷的管理并沒有予以正確認識，管理中存在不足。改變此種情況則可以就病歷進行類別劃分，對于長期慢性病患者的病歷則由醫院來進行管理，對于普通患者的病歷則可以由患者來進行管理。對于全體醫護人員還需要做好相應的培訓，一方面對病歷管理人員予以重點培訓，強化其管理中的專業能力，提升其管理的重視度。另一方面還需要讓各部門醫護人員對病歷的管理、復印、應用等內容予以知曉，實現病歷管理部門與科室病歷應用的良好溝通。

2.注重時限，做好處理

醫院對于病歷從管理往往具有一定年限，在達到一定年限之后則需要進行相應處理。但是目前來說很多醫院一方面對于多種病歷所制定的管理年限相同，另一方面對于到期后的病歷處理方式則存在很多不當之處。為了對病歷的管理更加高效，需要對不同的病歷進行不同年限的保管設置。同時，在進行病歷保管過程中還需要注重電子病歷的推廣，運用信息化的手段對病歷予以管理，通過信息化的方式對病歷進行存儲，既能夠延長病歷的保存管理時間，也能夠更好地為病患人員簡歷健康檔案，更加能夠讓病歷的查詢便捷化、高效化，在對于病歷規范方面也具有一定的促進作用。與此同時，要注重強化病歷管理人員的電子信息化水平，提升病歷管理人員的信息化素養。

3.簡化書寫，規范應用

依照當前的調查結果顯示，醫護人員花費大量精力用于病歷的書寫，同時病歷還必須要經過多部門的嚴格審查，以達到其標準和要求。這就讓醫護人員投入到臨床觀察和實際研究的時間少之又少，對于病患人員的管理時間呈現不足，在醫療風險管控上則難以做到兼顧，可能存在的醫療風險隨之增加，并極容易引起醫護人員的反感情緒。因此，為了更好地促進病歷應用，并讓醫護人員能夠將更多的時間應用到臨床護理和風險管控方面，則需要對病歷予以簡化。一方面則需要引入電子病歷，通過電子病歷規范病歷的書寫。

參考文獻

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