腹腔鏡內環口高位結扎術與開放手術治療小兒鞘膜積液的可行性對比

廣東省深圳市龍崗區人民醫院（518000）李堅偉

小兒鞘膜積液為小兒常見病，指鞘膜腔內積液超出正常范圍而形成囊腫，手術為主要治療方法。開放手術是常用術式，但是創傷大，不利于患兒術后恢復，因此，大多數學者傾向于應用微創手術治療小兒鞘膜積液[1]。腹腔鏡內環口高位結扎術治療小兒鞘膜積液創傷小，可在術中同時監測各項指標，探查周圍器官及組織情況，提高手術精確性[2]。本研究為進一步探討腹腔鏡內環口高位結扎術治療小兒鞘膜積液的可行性，分別對小兒鞘膜積液患兒實施腹腔鏡內環口高位結扎術與開放手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年10月～2016年4月收治的44例小兒鞘膜積液患兒為研究對象，均符合《實用兒科學》[3]中小兒鞘膜積液診斷標準。以隨機數字表法分組，A組22例，B組22例，A組患兒年齡1～6歲，平均年齡（3.6±0.8）歲；病程2周～18個月，平均病程（5.6±1.2）個月；B組患兒年齡1～8歲，平均年齡（4.1±0.9）歲；病程3周～15個月，平均病程（6.1±1.8）個月。納入標準：患兒年齡12歲以下；具有手術指征者；家長同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：嚴重免疫性疾病者；惡性腫瘤患者；合并腎、肝、心、肺等重要臟器功能不全者；血液疾病者。兩組患兒一般資料無明顯差異（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法 A組：以氯胺酮麻醉后取頭低腳高位平臥，臍皺上0.4cm處取小切口，置入氣腹針建立氣腹。根據患兒年齡，設定氣腹壓力為1.1～1.6kPa，建立操作孔置入微型腹腔鏡，左側取0.3cm小切口置入操作鉗，鏡下顯示鞘膜積液內環口未閉，直徑0.3～1.0cm左右，擠壓囊腫可見積液回流，也可能出現囊狀物突出至環口，患側內環口體表投影處皮膚取0.2cm小切口，刺入帶線雪橇針，腔鏡監視下針從12點方向腹膜外進入內環口內側，由上向下穿行，輸精管與精索血管表面穿過，至6點位置，進入腹腔。操作鉗拉住縫線置入腹腔內，退出雪橇針，再進入鉤針，進行內環口外半圈腹膜至內環口下6點位置，穿刺腹腔，將縫線拉出腹腔，內環口形成環形縫合，線拉緊后打結，關閉內環口，線頭埋入針眼切口皮下。內鏡下顯示無創面出血則內環口完全閉合，解除氣腹。

B組：以氯胺酮麻醉后取頭低腳高位平臥，下腹橫紋處取20～30mm切口，血管鉗進行腹外斜肌腱膜鈍性分離，顯露腹外斜肌鍵膜淺層，隨后將其拉向恥骨結節外上方，暴露腹股溝韌帶及內環口，分離精索與提睪肌，其內前方尋找鞘突管，將其分離至腹膜外脂肪處進行高位結扎，撐開后創口以注射針抽吸鞘狀突遠端積液，經充分止血后，做睪丸、精索復位，逐層縫合。

1.3 觀察指標 ①療效判斷：顯效：術后2周內癥狀消失，4周內完全恢復正常；有效：術后2周癥狀明顯改善，4周內恢復正常，但有少許不適；無效：術后癥狀無變化甚至嚴重，4周內檢查有復發征象?？傆行?（顯效例數+有效例數）÷研究例數×100%。②觀察術后并發癥發生。

1.4 統計學分析 SPSS19.0軟件對所有數據進行處理，計量資料經t檢驗，（±s）表示，計數資料x2檢驗，率（%）表示，差異有統計學意義為P＜0.05。

2 結果

2.1 療效分析 觀察組總有效率為95.45%，與對照組77.27%相比，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），詳見附表1。

2.2 并發癥分析 A組術后并發癥發生率為13.64%，B組為18.18%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見附表2。

3 討論

小兒鞘膜積液為嬰幼兒常見疾病，因先天性腹膜鞘狀突未閉，形成鞘膜腔后導致液體聚集，不斷擴張后形成腔囊。因大多小兒鞘膜積液難以早期發現，病程較長，鞘膜積液因長期慢性擴張，對睪丸的血供及溫度調節造成嚴重影響，甚至可能引發睪丸萎縮[4]。若未及時處理鞘膜積液，對雙側睪丸均有影響，可能對患兒生育能力造成損害。因此，早期針對患兒病情，及時給予有效措施治療，是改善患兒預后，降低后遺癥發生的關鍵。

開放手術是以往常用小兒鞘膜積液治療方案，雖然可以及時治療病情，但是其手術創傷較大，術后恢復時間長。經調查顯示[5]，90%以上家長不愿意患兒接受開放手術。近年來，隨著腹腔鏡技術不斷發展，逐漸將微型腹腔鏡應用于小兒鞘膜積液手術中，相較于開放手術，其更具有優勢。但是也有學者認為[6]，開放手術切口長度不足30mm，手術時間為30min以內，其本身已經是微創。也有學者認為[7]，開放手術需進行逐層腹股溝結構切開，并于輸精管表面實施游離操作，增加手術難度。甚至可能復發，發生并發癥幾率也相對較大。本研究顯示觀察組有效率顯著高于對照組，差異顯著（P＜0.05），這表明腹腔鏡內環口高位結扎術應用于小兒鞘膜積液中創傷更小，可利于患兒恢復。腹腔鏡內環口高位結扎術不僅能夠減少手術創傷，也能利用腹腔鏡探查全面腹腔，利于積液回流，發現對側潛在開放性鞘狀突，避免二次手術。雖然手術切口長度并非是評估創傷的主要標準，但是縮短切口長度可以提高美觀度[8]。本研究對兩組患兒術后并發癥進行觀察，結果顯示，兩組并發癥無明顯差異（P＞0.05），提示，腹腔鏡手術與開放手術均具有安全性。

附表1 兩組患者術后效果評估對比[n(%)]

附表2 兩組患兒術后并發癥發生率對比[n(%)]

綜合上述，腹腔鏡內環口高位結扎術治療小兒鞘膜積液術后恢復快，且安全性高，美容效果好，可作為小兒鞘膜積液首選治療方案。但是本研究隨訪時間較短，尚存在不足之處，需要更多大樣本、前瞻性研究進一步探討。