睡眠呼吸障礙對冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度的影響

甄雷 王曉 曾亞平 范婧堯 楊樹涵 聶紹平 魏永祥

睡眠呼吸障礙（sleep disordered breathing，SDB）是指一組發生在睡眠狀態下的呼吸疾病，表現為在睡眠過程中反復間斷出現呼吸暫?；虻屯?。目前普遍認為，SDB是一種全身性疾病，夜間發生的呼吸暫停和低通氣造成慢性間歇低氧、二氧化碳潴留、交感興奮、全身炎癥反應及氧化應激等，從而引發并加重心血管及其他系統損害[1]。近年來，越來越多的循證醫學證據表明，SDB與冠心?。╟oronary artery disease，CAD）有著密切聯系，是冠心病發病和死亡的獨立預測因素[2]。SYNTAX積分是一種建立在冠狀動脈解剖基礎上，結合冠狀動脈造影結果，客觀、量化地對冠狀動脈病變復雜程度進行系統評分的工具。殘余SYNTAX積分（residual SYNTAX score）作為SYNTAX積分的衍生積分，被用于評估PCI術后殘余病變對預后的影響，同時反映冠狀動脈病變的復雜與嚴重程度[3]。本研究通過對冠心病患者進行冠狀動脈造影檢查及夜間睡眠呼吸監測檢查，分析是否合并SDB患者的冠狀動脈病變特點，探討SDB對冠狀動脈病變嚴重程度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續前瞻性入選2015年6月至2017年6月首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重癥中心收治的已行冠狀動脈造影和睡眠監測后確診的冠心病患者（年齡＞18歲）824例。排除標準：①不接受或未完成便攜式睡眠呼吸監測者；②合并惡性腫瘤者（預期壽命＜2年）；③未行冠狀動脈造影檢查者；④既往診斷SDB并接受持續氣道正壓通氣 （continuous positive airway pressure，CPAP）治療者。本研究通過了首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標準 參照國際通用目測直徑法，血管狹窄程度=（狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處直徑）/狹窄段近心端血管直徑×100%。以左主干、左前降支、左回旋支或右冠狀動脈及其分支存在≥50%直徑的固定性狹窄或阻塞性病變診斷為冠心病[4]。

1.3 研究方法

1.3.1 基本資料收集 收集兩組患者的基本資料，包括姓名、年齡、既往史、診斷、冠狀動脈造影檢查及手術情況等。

1.3.2 睡眠監測檢查 所有患者與入院7 d內行多導睡眠儀（polygraphy，PG）檢查，包括脈搏、口鼻氣流、胸腹式呼吸、打鼾和血氧飽和度。按照睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hyponea index，AHI）積分方法，將患者分為非SDB組（AHI＜15次/h）和SDB組（AHI≥15次/h）。

1.3.3 冠脈病變嚴重程度的比較 冠脈造影結果按狹窄所累及的血管范圍分為無病變、單支血管病變、雙支血管病變及三支血管病變。左前降支和左回旋支的主要分支如對角支、鈍緣支等病變歸屬于所屬的主支統計。按照SYNTAX計分方法，所有血管直徑≥1.5 mm，管腔內病變直徑狹窄≥50%的血管都需評分。記錄患者冠脈的左、右優勢類型，病變部位血管所占權重及病變的嚴重程度，包括冠脈直徑狹窄率、完全閉塞、三分叉病變、雙分叉病變、開口病變、血管嚴重迂曲、病變長度＞20 mm、血栓、浸潤到小血管的彌漫病變。使用軟件SYNTAX Score Calculator計算SYNTAX評分和殘余SYNTAX評分。由與課題無關的經驗豐富的兩名心內科專業醫師完成。比較兩組患者的冠狀動脈病變嚴重程度的差異。

1.4 統計學方法 相關資料應用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。正態分布計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料采用中位數（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 兩組患者在年齡、糖尿病病史、血脂異常、心肌梗死病史等方面比較未見統計學差異。與非SDB組相比，SDB組男性更多（86.1%比80.8%），同時體質量指數（BMI）也高［（27.56± 3.46）kg/m2比（25.80±3.32）kg/m2，P＜0.05］。SDB組高血壓病史（68.9%比62.3%，P＜0.05）、既往PCI史（20.8%比 14.5%，P＜0.05） 及飲酒史（39.2%比32.3%，P＜0.05）比例較非SDB組高。見表1。

2.2 睡眠監測結果 兩組AHI、氧減指數（oxygen desaturation index，ODI）等睡眠監測結果見表2。

2.3 冠脈造影結果 冠脈造影證實兩組冠心病類型無統計學差異。與非SDB組相比，SDB組2支以上病變比例更高，接受PCI和支架術的比例更高（表3）。而且，與非SDB組相比，SDB組SYNTAX評分有升高趨勢（P=0.08），殘余SYNTAX評分明顯升高（P＜0.05）。見表3，圖1。

表1 兩組患者基線資料比較［x±s，例數及百分率（%）］

表2 兩組患者睡眠監測結果比較

表3 兩組患者冠脈造影結果比較［例數及百分率（%）］

圖1 兩組SYNTAX評分及殘余SYNTAX評分比較

3 討論

SDB誘發的交感神經興奮、氧化應激增強、內皮功能不全及血液高凝狀態均可促進動脈粥樣硬化的發生和發展[5,6]。既往研究發現，重度SDB患者有較高的急性心肌梗死發生率；夜間心肌缺血的發作與呼吸暫停有明顯的關系，卒中和心律失常事件也在夜間多發[7]。Newman等[8]評價了接近6000例患者發現，有日間嗜睡癥狀的患者冠心病死亡率較高。本研究觀察到，冠心病合并SDB患者高血壓、肥胖、飲酒比例更高，這些危險因素可能是導致冠心病死亡率增高的原因之一[9]。

近年來國內外多項研究顯示，冠心病合并SDB的患者多支病變的比例明顯增加，病變類型也更為復雜。SYNTAX評分可反映冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度。殘余SYNTAX積分是量化冠心病患者PCI術后殘余狹窄程度的方法，可作為不完全血運重建臨床預后的獨立預測因素，同時，殘余SYNTAX評分高也反映了冠狀動脈病變程度更為嚴重[10,11]。Julie等[12]通過比較19例冠心病伴有或無睡眠呼吸暫停的冠脈血管內超聲結果發現，AHI≥15次/h的冠心病患者冠脈斑塊體積明顯大于AHI＜15次/h的冠心病患者。本研究通過分析冠狀動脈造影下冠狀動脈病變的特點并計算殘余SYNTAX評分觀察到，與非SDB組相比，SDB組2支以上病變比例更高，而且SDB組殘余SYNTAX評分顯著高于非SDB組。這進一步驗證了SDB與冠狀動脈病變嚴重程度之間的關聯性。

SDB導致冠脈病變程度更為嚴重的可能病理生理機制包括：第一，夜間間斷低氧可導致細胞水平的心肌缺氧和心肌損害，引起多種促炎癥因子升高，從而促進冠脈粥樣斑塊形成。第二，夜間睡眠中的反復呼吸暫?？蓪е陆桓猩窠浥d奮，兒茶酚胺分泌增加，從而導致血壓增高，心臟后負荷增加，心輸出量減少，冠狀動脈血流量減少，出現血管內皮損傷。第三，SDB患者間斷性缺氧，會導致血液中氧自由基累積而對血管內皮細胞造成損傷，脂質沉積在血管內膜下，從而促進冠脈粥樣硬化[13-15]。同時本研究還發現，冠心病合并SDB的患者既往PCI史比例更高，提示冠心病合并SDB可能是PCI術后預后不良的危險因素之一。

本研究一定程度上反映了SDB與冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度的相關性。通過研究我們觀察到，冠心病合并SDB患者病變程度更為嚴重，病變更為彌漫，完全血運重建率更低。同時，本研究也存在一定的局限性，是一個單中心研究，其結果還需多中心研究評價；SDB的遠期預后影響還需進一步探討。

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