混合植入藥物洗脫支架和裸金屬支架治療多處冠狀動脈病變的遠期療效和安全性評價

方小賽 姚維 王能 夏豪

針對多支冠狀動脈病變患者，臨床現多采取經皮冠狀動脈介入治療方法。但是普通金屬支架植入手術后，還需再次行血運重建術，不利于患者預后，也給患者增加了一定的經濟負擔[1-3]。本研究從隨州市中心醫院2011年2月至2015年7月間多處冠狀動脈支架內置手術病例報告中隨機選擇498例，重點分析采用混合植入藥物洗脫支架和裸金屬支架治療的長遠療效和安全性，現將分析討論的結果陳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇的498例多處冠狀動脈病變病例報告中的患者，均在2011年2月至2015年7月間在隨州市中心醫院完成了冠狀動脈支架內置手術。全部患者均符合多支病變的判斷標準：心外膜冠狀動脈中有2支以上發現超過（含）50%的直徑狹窄。排除補救性多處冠狀動脈支架內置、需再次血管重建行多處冠狀動脈支架內置、急性心肌梗死的直接多處冠狀動脈支架內置等情況。按照支架置入種類進行分組，采用混合植入藥物洗脫支架和裸金屬支架治療的214例患者納入觀察組，僅采用裸金屬支架治療的284例患者納入對照組。將兩組患者在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術前的冠心病類型、心功能情況和冠狀動脈病變程度作比較，未見統計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均依照標準方法進行冠狀動脈造影，并行冠狀動脈支架植入手術。動脈造影器械選擇德國西門子Coroskop Plus型血管造影機，血管分析軟件選用HICOR（QCA系統），對患者的冠狀動脈病變位置狹窄程度及血管直徑參考標準進行測定[4]。根據美國ACC和AHA標準實行對靶病變分型[5]。經皮冠狀動脈介入治療的靶血管直徑正常參考值為 2.25～4.00 mm，平均靶血管直徑為（3.05±0.40）mm[6,7]。

兩組患者圍術期治療方法為：術前3～7 d起給予75 mg氯吡格雷口服，每日1次?；蛟谛g前1 d給予氯吡格雷300 mg負荷量,隨后調至75 mg/d，連續服用0.5～1年。同時服用100 mg阿司匹林，每日1次；服用3個月后調整為100 mg，每日1次。建議全部患者術后長時間服用他汀類調脂藥物[8]。

1.3 治療評價標準 經皮冠狀動脈介入治療術成功標準為：手術最終殘余狹窄不超過30%，血流TIM達3級，患者未出現血流TIMI小于2級、分支閉塞或受壓、形成血栓、嚴重夾層休克等并發癥，也沒有產生假性動脈瘤、巨大血腫等外周血管相關并發癥，同時住院期未發生不良心臟事件如心絞痛、心性死亡、獲CAG證實再狹窄和再次血運重建等[9]若手術最終殘余超過30%，則選擇短PTCA術球囊實行支架內高壓后擴張；若術后發現支架兩端有撕裂影像，立即植入另外一枚支架[10]。

長期療效與安全性評價指標：在對比兩組患者年齡、性別構成、術前病變位置狹長比例、病變長度和合并左主干病變等冠狀動脈病變情況的基礎上比較兩組患者的支架植入具體情況，重點比較兩組的最高支架擴張壓力。術后隨訪，對兩組的再狹窄再次血運重建、并發癥及不良心臟事件等情況進行隨訪統計，以隨訪總例數為依據，詳細計算各種情況的發生比例。

1.4 統計學方法 針對上述基礎數據，采用SPSS 21.0版統計軟件進行統計分析。所有計量資料采用±s表示，計數資料采用百分率表示。計量資料的比較采用student-t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者冠狀動脈病變情況對比 兩組患者的年齡、性別構成、術前病變位置狹長比例、病變長度和合并左主干病變等冠狀動脈病變情況對比未見統計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者支架植入情況 兩組患者經皮冠狀動脈介入治療術成功率為100%，所有患者均實現了完全血運重建。兩組的平均支架植入數未見統計學差異，且兩組患者在同一PCI靶血管呈現的靶病變分型分布比例也未見統計學差異。觀察組平均藥物洗脫支架植入數為（1.8±0.5）枚，支架植入前118處降支B2型、C型病變（納入合并左主干病變）和66處回旋支C型及30處右冠狀動脈C型病變，全部符合以下條件：均為＜2.75 mm的小血管，病變長度均＞20 mm，均為分叉病變、慢性閉塞病變，或者合并有糖尿病的患者。觀察組平均裸金屬支架植入數為（1.9±0.6）枚，裸金屬支架植入前主要為降支A型和B1型病變、右冠狀動脈及回旋支A型、B1型及B2型病變。觀察組和對照組對比顯示，觀察組的最高支架擴張壓力為（16.2±6.9）atm，明顯高于對照組（12.4±2.8）atm，兩組比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床資料及冠狀動脈病變情況比較［x±s，例數及百分率（%）］

表2 兩組患者支架植入情況［x±s，例數及百分率（%）］

2.3 兩組患者術后隨訪 調查內容包括：兩組患者術后出現血流TIMI小于2級、分支閉塞或受壓、形成血栓、嚴重夾層休克等并發癥或者假性動脈瘤、巨大血腫等外周血管相關并發癥情況；心絞痛、心性死亡等不良心臟事件發生情況；再狹窄和再次血運重建發生概率。隨訪結果見表3。兩組患者的隨訪率對比不存在顯著差異，觀察組的再狹窄率、再次血運重建率、并發癥發生率及不良心臟事件發生率均低于對照組，組間對比差異有統計學意義（P均＜0.05）。

表3 兩組患者術后隨訪情況［例數及百分率（%）］

3 討論

藥物洗脫支架技術的應用使經皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術步入了全新的發展階段。涂層藥物可發揮非特異性細胞毒作用，進一步控制血管平滑肌細胞發生病理性遷移或增生進程，克服了傳統的裸金屬支架植入再狹窄問題；同時其植入后患者的靶血管、靶病變發生血運重建的概率也大大降低[11,12]。再狹窄一般是由手術過后早期患者血管壁出現彈性回縮、遠期負性重構引起的。目前臨床使用較多的藥物洗脫支架為紫杉醇支架及雷帕霉素支架。大量臨床試驗表明，后者在降低多支病變、小血管、慢性閉塞、長病變、支架內再狹窄及其他高危病變發生率方面，前者在降低再狹窄發生率方面有著顯著作用，兩種藥物洗脫支架均有確切的療效，且安全性較高。

本研究結果顯示，所有患者均實現了完全血運重建，兩組的平均支架植入數不存在差異，且兩組患者在同一PCI靶血管呈現的靶病變分型分布比例也不存在差異。兩組患者的冠狀動脈病變具體情況、患者術后隨訪率對比未見統計學差異（P＜0.05），具備可比性。觀察組的最高支架擴張壓力明顯高于對照組，組間對比差異有統計學意義（P均＜0.05）。觀察組的再狹窄率、再次血運重建率、并發癥發生率及不良心臟事件發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0．05）。將混合植入藥物洗脫支架和裸金屬支架方法應用在多處冠狀動脈病變患者經皮冠狀動脈介入治療中，其療效優于僅采用裸金屬支架治療，安全性較高，可有效降低再狹窄率，減少術后并發癥和不良心臟事件發生。

由于裸金屬支架植入技術與術后再狹窄發生具有一定聯系，因此可通過改進裸金屬支架植入方法來降低再狹窄發生。一方面，再狹窄發生率與支架長度呈正相關關系，因此長病變經皮冠狀動脈介入治療手術中應該著力解決最窄處，盡可能使用短支架，同時要避免出現支架重疊情況。另一方面，支架兩側的血管內膜損傷程度與支架植入方法也存在關聯，手術中應根據殘余狹窄程度來決定是否進行高壓后擴張[13]。但手術過程中支架的長度應保證覆蓋病變部位及預擴張部位，若長病變需要植入2個以上支架，支架間需有重疊，重疊長度為1～3 mm；此外，為了保證支架實現充分擴張、良好貼壁，需使用較高壓力[14]。曾有報道，有患者植入普通裸金屬支架半年后發生了遲發型血栓。因此，在術后要堅持長期服用阿司匹林及氯吡格雷，至少堅持9個月以上，以增強抗血小板能力。

與普通裸金屬支架相比，多支病變患者藥物洗脫支架的多次置入耗費了較高的費用，但是由于其再狹窄發生率及再次血運重建發生率降低，患者長期的效費比有所提高。為了保證手術治療的科學性和合理性，本次研究開展前，分別對兩組患者的病變性質和特點、病變部位以及是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等進行了對比分析，重點評估了患者再狹窄發生風險。對于風險較低的患者，我們多采用植入裸金屬支架治療；而針對存在較高再狹窄風險的患者（合并糖尿病、高脂血癥、高血壓），一般采用藥物洗脫支架和裸金屬支架混合植入治療，既縮減了短期治療費用，又取得了很好的預防再狹窄發生的效果，使效費比有了明顯提高。

［1］李一平，張冬，竇克非，等．混合植入藥物洗脫支架和裸金屬支架治療多處冠狀動脈病變的遠期療效和安全性評價．中國循環雜志，2014，11：492-496．

［2］劉章起，李春亮．藥物洗脫支架：較強安全性和良好近遠期效果之評價．中國組織工程研究與臨床康復，2010，10：5451-5454．

［3］于維雅．藥物洗脫支架與裸支架介入治療冠心病的對比研究中國心血管病研究，2012，10：911-912．

［4］袁晉青，徐波，高潤霖，等．藥物洗脫支架與金屬裸支架對冠狀動脈臨界病變的遠期療效．中國循環雜志，2010，22：11-13．

［5］趙紅麗，李潞，王帥，等．國產可降解雷帕霉素藥物洗脫支架植入的療效評價：與金屬裸支架比較．中國組織工程研究與臨床康復，2011，14：487-490．

［6］張文廣，裴漢軍，吳永健，等．藥物洗脫支架治療糖尿病合并冠狀動脈支架內再狹窄遠期療效及安全性觀察．中國循環雜志2013，16：96-99．

［7］張銀．紫杉醇藥物洗脫支架用于兔食管癌的療效評價．南京醫科大學，2014．

［8］Dawkins KD，Grube E，Guagliumi G，et al．Clinical efficacy o polymer-based paclitaxel-eluting stents in the treatment of com plex，long coronary artery lesions from a multicenter，randomize trial：support for the use of drug-eluting stents in contemporary clinical practice．Circulation，2005，112：3306-3313．

［9］Menichelli M，Parma A，Pucci E，et al．Randomized trial o Sirolimus-Eluting Stent Versus Bare-Metal Stent in Acute My ocardial Infarction（SESAMI）．J Am Coll Cardiol，2007，49：1924 1930．

［10］Mirabella F，Francaviglia B，Capodanno D，et al．Treatment o multilesion coronary artery disease with simultaneous drugeluting and bare-metal stent implantation：clinical follow up and angiographic mid-term results．J Invasive Cardiol 2009，21：145-150．

［11］ Alexopoulos D，Xanthopoulou I，Karantalis V，et al．Simulta neous drug-eluting and bare-metal stent implantation：longterm clinical outcome and findings of clinically indicated coro nary angiography．Clin Cardiol，2011，34：317-321．

［12］田銳，呂樹錚，柳弘，等．藥物洗脫性支架和裸金屬支架植入治療冠狀動脈狹窄的臨床隨訪觀察．疑難病雜志，2013，12 90-92．

［13］Bertrand OF，Faurie B，Larose E，et al．Clinical outcomes afte multilesion percutaneous coronary intervention： compariso between exclusive and selective use of drug-eluting stents．Invasive Cardiol，2008，20：99-104．

［14］Syed AI，Ben-Dor I，Li Y，et al．Hybrid strategy of a bar metal stent combined with a drug-eluting stent versus exclusive drug-eluting stent implantation for multivessel percutaneou coronary intervention．EuroIntervention，2011，6：1085-1090．