替格瑞洛治療穩定型心絞痛的臨床效果分析

黃宇翔 魏芝寶 鄧紅勝 姚超永 陸勇良

穩定型心絞痛（stable angina pectoris，SCAD）是臨床上較為常見的心血管疾病，相關研究顯示SCAD的發病率可達0.007%以上，且近年來呈現出一定的上升趨勢[1]。臨床上SCAD容易導致患者不良心血管事件的發生，臨床預后不佳[2]。

抗凝治療仍然是目前臨床上治療SCAD的重要方式，通過抗凝治療可以在抑制血小板聚集、改善凝血功能的基礎上，降低心肌梗死、不穩定型心絞痛等疾病的發生率，改善遠期臨床預后[3]。氯吡格雷是目前臨床上抗凝治療的一線藥物，但相關臨床研究顯示氯吡格雷抗凝治療的總有效率不足65%，且容易發生氯吡格雷抵抗，臨床治療存在一定的局限性[4]。替格瑞洛是新型的抗血小板藥物，其抑制血小板的功能更強、起效更快、特異性更高[5-7]。本研究回顧性分析2015年8月至2016年8月在我院接受治療的穩定型心絞痛患者的臨床資料，探討替格瑞洛治療SCAD的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料 納入標準：①年齡≥50歲；②符合穩定型心絞痛的診斷標準；③心電圖檢查有缺血性改變和（或）運動試驗陽性。排除標準：①臨床資料不全者；②合并其他系統嚴重疾病者。根據納入排除標準共納入患者96例，分為氯吡格雷治療組和替格瑞洛治療組。氯吡格雷治療組44例，男性25例，女性19例，年齡53～80（68.97±3.48）歲，病程5～15（8.05±1.68）年；替格瑞洛治療組52例，男性30例，女性22例，年齡55～78（68.85±4.12）歲，病程5～14（8.08±1.75）年。兩組的一般資料比較未見統計學差異。

1.2 治療方法 氯吡格雷治療組采用氯吡格雷［賽諾菲安特（杭州）制藥有限公司生產，國藥準字：J20080090］75 mg口服，每日1次，連續治療4周；替格瑞洛治療組采用替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字：J201330020）90 mg口服，每日1次，連續治療4周。

1.3 評價指標 觀察兩組的治療效果，比較兩組治療前后細胞因子和心功能的差異。療效的評價根據治療效果的評價標準[1]分為顯效、有效和無效。

1.4 檢測方法 清晨空腹采集患者靜脈血5 ml，以10 000 r/min的速度進行離心分離血清，-20℃保存待測。采集標本后 1周內檢測 C反應蛋白（CRP）、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）和可溶性血管細胞黏附分子-1（sVCAM-1），采用瑞士羅氏全自動生化分析儀E170模塊進行檢測，檢測試劑盒購自上海泰康生物科技有限公司。N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI的檢測采用免疫發光法，檢測試劑盒購自南京凱基生物科技有限公司。試劑盒內配有質控血清或質控標準品，所有操作嚴格按照操作說明完成。

1.5 統計學方法 數據錄入后，采用SPSS 11.5軟件進行分析。計數和計量資料分別采用例和x±s表示，采用t檢驗和卡方檢驗進行統計處理。P＜0.0為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 替格瑞洛治療組患者治療的總有效率明顯高于氯吡格雷治療組，差異具有統計學意義（χ2=4.837，P=0.028），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較（例）

2.2 兩組患者治療前后CRP、sICAM-1、sVCAM-水平比較 治療前兩組血清細胞因子水平未見統計學差異；治療后，替格瑞洛治療組患者的血清CRP、sICAM-1、sVCAM-1低于氯吡格雷治療組（t= 4.455、15.721、45.650，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后CRP、sICAM-1、sVCAM-1水平比較（x±s）

2.3 兩組患者治療前后心功能指標比較 治療前兩組患者的心功能指標未見統計學差異；治療后替格瑞洛治療組的SV和LVEF均高于氯吡格雷治療組（t=-4.307、-3.895，P＜0.05），NT-proBNP和cTn均低于氯吡格雷治療組（t=43.704、9.799，P＜0.05）見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標水平比較（x±s）

2.4 兩組患者不良心血管事件發生率比較 兩組患者半年內再發心絞痛、心肌梗死和心力衰竭發生率未見統計學差異（χ2=0.008，P=0.930），見表4。

表4 兩組患者不良心血管事件發生率的比較（例）

3 討論

飲食習慣的改變、遺傳易感因素、高血脂等，均可以促進SCAD的發生發展，特別是在年齡＞45歲的吸煙人群中，SCAD的發病率可較普通人群上升3～4倍[8]。臨床上15%的SCAD可持續性進展為不穩定型心絞痛或者心肌梗死，導致病死率的增加。SCAD患者病情穩定期通過抗凝等治療，可以有效降低血栓形成的風險，降低再次心肌梗死的發生率。一項匯集了183例樣本量的臨床前瞻性研究分析顯示，氯吡格雷治療SCAD的臨床效果較為顯著，但病情緩解率不足55%，用藥后SCAD患者的疾病進展率達25%以上，病死率仍超過20%[9,10]，臨床預后不佳。這些均提示氯吡格雷治療SCAD的臨床局限性。

替格瑞洛是新型的抗血小板藥物，其生物活性更高，在體內無需經過肝臟生物輔酶的激活，可以直接發揮抗血小板聚集的作用。替格瑞洛起效較快，體內的半衰期較長，作用時間更為持久[11,12]?；A藥理學研究顯示，替格瑞洛可以直接抑制血小板表面的PY001839B受體，且不影響血小板的多態性和基礎生物活性，安全性較高。已有研究探討了替格瑞洛治療心肌梗死的臨床效果，認為替格瑞洛聯合阿司匹林較氯吡格雷聯合阿司匹林治療冠心病或心肌梗死的效果更為明顯[4,13]，但對于治療后SCAD患者的血清細胞炎癥因子或者心功能的評估分析不足，此為本研究的創新性所在。

本研究發現，替格瑞洛治療后SCAD患者的臨床總有效率更高，高于傳統氯吡格雷組，差異具有統計學意義，提示替格瑞洛的治療效果更為理想。替格瑞洛可以通過特異性抑制血小板細胞膜表面的HYO9837及PYS09DD受體，抑制血小板的聚集和血栓形成，進而改善SCAD患者的臨床治療效果。Sahlén等[14]通過回顧性分析82例樣本量的臨床資料，發現替格瑞洛治療后SCAD患者的病情緩解率及臨床總有效率較氯吡格雷組上升15%和10%左右，這與本研究的結論較為一致。血清細胞炎癥因子可以加劇冠狀動脈血管內皮的損傷，促進惡性心血管事件的發生。本研究中治療后的兩組患者的血清細胞炎癥因子均明顯下降，其中替格瑞洛組患者下降更為明顯，差異具有統計學意義，表明替格瑞洛抗凝治療的臨床效果更好。但需要注意的是，Sahlén等研究者的研究中并未發現治療后的SCAD患者血清CRP、sICAM-1、sVCAM-1等下降，這與本研究的結論存在一定的差別，考慮到樣本量的不足、臨床資料的收集偏移等，均可能導致結論的不一致。同時，本研究觀察到替格瑞洛組患者治療后SV和LVEF等心功能指標明顯優于氯吡格雷組，心臟泵血功能的改善更為明顯，且血清中心肌細胞損傷標志蛋白的表達明顯下降，低于氯吡格雷組。替格瑞洛對于SCAD患者心功能的改善作用，可能與其改善冠狀動脈血流動力學、提高心肌細胞血流灌注等有關。本研究還發現，治療后兩組患者的心絞痛、心肌梗死等遠期心血管事件的發生率并無明顯差異，提示替格瑞洛并不能改善SCAD患者的遠期臨床預后。

綜上所述，替格瑞洛治療SCAD的臨床效果較為明顯，可以顯著改善血清細胞炎癥因子及心臟泵血功能。但本研究對替格瑞洛治療后SCAD進展為心肌梗死的情況分析不足，存在一定的局限性。

［1］趙新杰，普永軍，宋毅.阿托伐他汀聯合氯吡格雷治療老年心絞痛45例.中國老年學雜志，2012，24：1965-1966.

［2］Shimada YJ，Bansilal S，Wiviott SD，et al.Impact of glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors on the efficacy and safety of ticagrelor compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes：Analysis from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes（PLATO）Trial.Am Heart J，2016，177：1-8.

［3］尚美生，趙靖華.變異型心絞痛研究進展.中國醫藥，2015，10：748-750.

［4］朱慶博，張曉.替格瑞洛與氯吡格雷治療不穩定心絞痛的療效及安全性對比.河南醫學研究，2014，32：52-54.

［5］李燕，王立忠，張春來，等.替格瑞洛對擇期行經皮冠狀動脈介入治療不穩定型心絞痛患者的療效及安全性研究.中國全科醫學，2015，25：1824-1827.

［6］任曉楠，王明生，趙霞，等.替格瑞洛與氯吡格雷在行冠狀動脈介入治療的不穩定型心絞痛患者中血小板功能抑制及臨床療效和安全性的研究.中華臨床醫師雜志（電子版），2015，25：3294-3297.

［7］馮艷林，馮艷惠.阿托伐他汀聯合替格瑞洛治療不穩定型心絞痛的臨床療效觀察.實用心腦肺血管病雜志，2015，32：62-64.

［8］羅靜，王明生，劉群，等.血栓彈力圖評價替格瑞洛對氯吡格雷低反應患者血小板抑制的影響.山西醫藥雜志，2014，22：861-863.

［9］de Waha A，Sandner S，von Scheidt M，et al.A randomized parallel group，double-blind study of ticagrelor compared wit aspirin for prevention of vascular events in patients undergoin coronary artery bypass graft operation：Rationale and design o the Ticagrelor in CABG（TiCAB）trial.Am Heart J，2016，179 69-76.

［10］Gherli R，Mariscalco G，Dalén M，et al.Safety of Preoperativ Use of Ticagrelor With or Without Aspirin Compared Wit Aspirin Alone in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting.JAMA Cardiology 2016，25：90-93.

［11］梁鋼，王蕾，周海鵬，等.替格瑞洛對老年冠狀動脈介入治療患者血清炎性因子的影響.中華老年心腦血管病雜志2016，32：501-504.

［12］楊威，王婷，路勤，等.替格瑞洛對不穩定型心絞痛患者經皮冠狀動脈介入治療后炎癥因子的影響.中國循環雜志2016，24：40-44.

［13］曾育輝，張凡，楊貞文，等.替格瑞洛和辛伐他汀早期聯合治療不穩定性心絞痛療效觀察.中國現代醫生，2015，32：79-81

［14］Sahlén A，Varenhorst C，Lagerqvist B，et al.Contemporary us of ticagrelor in patients with acute coronary syndrome：insight from Swedish Web System for Enhancement and Development o Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According t Recommended Therapies（SWEDEHEART）.EurHeart Cardiovasc Pharmacother，2016，2：5-12.