輔酶Q10注射液對冠心病患者介入治療后對比劑腎病的影響

王雪濤 任梅 馬玲

對比劑腎?。╟ontrast-induced neuropathy，CIN）已成為心血管造影及冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的常見并發癥，是醫源獲得性急性腎功能衰竭第三大常見原因[1-3]，其死亡率高達34%[4]。但目前CIN尚無有效治療措施，故預防CIN十分重要。本研究旨在探討輔酶Q10注射液對冠心病介入治療后CIN的預防作用，以期為臨床提供預防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選病例 選擇2016年1月至2017年5月在我院及濟寧醫學院附屬醫院心內科接受PCI治療的冠心病患者168例，采用隨機雙盲法分為2組。對照組84例，男性46例，女性38例，年齡38～77（65.2±8.9）歲；治療組84例，男性50例，女性34例，年齡40～76（63.5±9.3）歲。兩組間性別、年齡、病史及其他臨床資料均無統計學差異（P＞0.05）。所用對比劑均為低滲非離子對比劑碘海醇，所有研究對象均簽署書面知情同意書。

1.1.2 入選標準 術前血清肌酐值（Scr）正?；騼H輕度異常（Scr＜105 μmol/L），具有行冠狀動脈造影檢查和PCI介入治療指征。

1.1.3 排除標準 ①碘過敏試驗陽性；②嚴重的肝腎功能不全；③心功能Ⅲ級以上患者；④凝血功能障礙及潰瘍活動性出血；⑤原因不明的高熱和嚴重感染；⑥惡性腫瘤；⑦未能控制的高血壓及糖尿??；⑧2周內使用過輔酶Q10及對比劑者；⑨年齡＞90歲或＜18歲。

1.1.4 CIN診斷標準[5]CIN是指在使用對比劑48～72 h內出現不能以其他原因解釋的急性腎功能損害。診斷標準：血清肌酐值較對比劑使用前絕對值升高44.2 μmol/L（≥0.5 mg/dl），或較使用前相對升高25%。按CIN診斷標準統計兩組CIN的發生率并進行比較。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 所有患者入院后均予以抗血小板、抗凝、調節血脂等治療。對照組于術前2～4 h至術后16～20 h以1 ml·kg-1·h-1的速度持續靜脈內給予0.9%的鹽水。治療組在對照組治療的基礎上于術前3 d予以輔酶Q10注射液10 mg+0.9%鹽水250 ml靜脈滴注，1次/d，術后應用3 d。

1.2.2 生化指標測定 所有入選患者均于術前和術后24 h及48 h空腹抽取靜脈血4 ml，置于兩標準試管中，標本分離血清后無溶血、脂血。在全自動生化分析儀（美國BECKMAN-COULTER，AU5400）上，以免疫增強比濁法檢測血中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）水平，試劑盒為上海瑞奇生物科技有限公司提供；采用氧化酶法檢測血肌酐，試劑為寧波瑞源公司提供；均嚴格按試劑盒說明書操作。肌酐清除率（Ccr）根據Cockcroft-Gault公式計算。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計分析軟件。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者對比劑腎病發生率 168例患者中共發生CIN 13例，發生率7.7%，其中對照組9例，發生率為10.7%，治療組4例，發生率4.8%。兩組患者CIN發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者PCI術前后腎功能及NGAL比較 兩組患者術前Scr、Ccr及NGAL比較未見統計學差異（P＞0.05）。術后24 h兩組患者Scr及Ccr較術前均升高，但差異無統計學意義（P＞0.05），NGAL均較術前增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后48 h，治療組與對照組比較Scr降低，Ccr升高，NGAL降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者PCI術后腎功能情況（x±s）

2.3 臨床不良事件觀察 整個研究期間有1例患者出現支架內亞急性血栓形成，其余患者均無嚴重不良心臟事件（心肌梗死、肺水腫、猝死等）發生。無患者需要腎臟替代治療。

3 討論

近年來，隨著冠心病介入治療的廣泛開展，臨床對比劑腎病愈來愈多。由于患者人群和基礎危險因素不同，既往對比劑腎病的發生率在不同文獻中的報道存在很大差異。葉云等[6]報道心血管介入術后CIN發生率一般為3.3%～14.5%。本研究CIN的發生率7.7%，與文獻報道一致。

目前CIN的發病機制仍不明確，除了腎臟血管收縮[7]和直接細胞毒性[8]外，氧自由基損傷及炎癥反應被認為是CIN的主要發病機制[9]。對比劑促使氧自由基的釋放，促進炎癥細胞因子的激活，導致細胞質空泡變性、間質炎癥及蛋白沉積物阻塞腎小管，從而引起腎小管上皮細胞凋亡、壞死。目前對CIN的預防尚無十分有效的措施，一些預防措施如術前水化、他汀類藥物、N-乙酰半胱氨酸、維生素C等可能減少CIN的發生，但唯有術前水化被認為是一種可行的預防措施。本研究結果顯示，術后48 h治療組患者Scr較對照組降低，Ccr升高，NGAL降低，表明輔酶Q10注射液聯合水化治療能進一步減少CIN的發生。其機制為：①輔酶Q10是線粒體氧化磷酸化的輔酶，是細胞代謝的激活劑，具有重要的抗氧化作用和非特異性免疫作用[10]，具有清除自由基、減少炎癥因子釋放、減輕再灌注損傷等作用②張國平等[11]研究認為，輔酶Q10可使微循環加快、氧的運輸增加，從而改善因微循環障礙導致的體內缺氧狀態，減輕細胞損傷。

Scr雖然是目前應用最廣泛的腎功能評價指標，但Scr在急性腎功能改變期間卻往往不可靠因為它常常要等到腎功能下降50%以后才會發生改變；另外血酐酶要等到腎功能降低到一個比較穩定的程度才能正確反映腎臟的狀況，而這往往要等到腎功能發生改變幾天以后[12]。近年來，多種腎損害標志物被發現，其中NGAL備受關注。NGAL是在遠端腎小管重吸收的一類分子，主要由中性粒細胞與晚幼粒細胞分化階段合成，可參與轉運各種配體及多種免疫反應[13,14]。相關研究證實，腎缺血或腎毒性損害患者NGAL呈異常高表達狀態，促進腎小管上皮細胞鐵轉運以及誘導血紅素加氧酶的合成[15]。相關研究[16]表明，急性腎功能衰竭患者早期血清中即可檢測到NGAL，并對對比劑引起的腎損傷具有保護作用，可作為CIN早期診斷的生物學標志物。同時，NGAL也被作為一種鑒別機體內氧化強度的一種生物指標[17,18]。本研究顯示，NGAL明顯早于Scr的升高，其診斷CIN的敏感性高于Scr，NGAL和Scr兩個指標聯合檢測對早期預測CIN具有更重要的臨床意義，同時也進一步證明氧化應激在CIN發生、發展機制中的作用。

綜上所述，輔酶Q10注射液對CIN具有較好的預防作用，能夠有效降低冠心病患者PCI術后發生CIN的風險。但由于本研究樣本例數偏少，結果尚存在一定的局限性，有待多中心、隨機、雙盲、大規模的臨床研究進一步證實。

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