阿法替尼與非小細胞肺癌T790M基因的研究進展*

張倩 綜述 文世民 審校

(1.川北醫學院臨床醫學系，四川 南充 637000；2.川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院腫瘤中心，四川 南充 637000)

腫瘤靶向藥物治療更加順應精準醫學的要求，靶向藥物的研制一直是研究的熱點。HER家族HER1/EGFR、HER2、HER3、HER4，EGFR(HER1)酪氨酸激酶受體與配體結合后磷酸化，促進細胞生長增值。TKI能靶向抑制EGFR酪氨酸激酶結合位點的三磷酸腺苷(ATP)，阻斷其信號傳導，抑制腫瘤細胞增值[1-2]。一代EGFR-TKI(厄洛替尼、吉非替尼)可逆性的與ATP競爭結合EGFR酪氨酸激酶，對EGFR突變的晚期NSCLC有顯著療效[3]，但多數患者約1年內產生耐藥[4-5],研究顯示耐藥最普遍的機制為20號外顯子T790M突變[6-7]。第三代EGFR-TKI奧西替尼不可逆結合EGFR激酶區ATP結合域[8]，指南推薦獲得性耐藥患者需作T790M基因檢測，陽性者使用奧西替尼，然而其價格是大多數患者難以承受的。阿法替尼(BIBW 2992，afatinib)是不可逆且多靶點的HER家族酪氨酸激酶抑制劑，相對厄洛替尼和吉非替尼有更好的療效且安全性良好[9-12]，并且對獲得性耐藥的NSCLC患者仍有效[13]，對T790M突變所致獲得性耐藥的NSCLC患者是否有效。本文就阿法替尼在T790M突變的NSCLC中研究進展作一綜述。

1 阿法替尼與非小細胞肺癌

2017年國家癌癥中心發布的最新數據顯示，肺癌成為發病率及死亡率均為第一的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌占肺癌發病率總數的85%左右[14]。對于晚期非小細胞肺癌的治療，EGFR-TKIs被廣泛的運用于18到21號外顯子突變的患者，并且相對化療具有更高的客觀緩解率(ORR)、更長的無進展生存時間(PFS)以及更高的生活質量[13]。第二代EGFR-TKIs阿法替尼為廣泛且不可逆EGFR抑制劑，它牢固地與HER1、HER2、HER4的激酶結構域結合[15]，研究顯示阿法替尼對比厄洛替尼及吉非替尼更不易發生耐藥，這可能與阿法替尼是不可逆HER受體抑制劑有關。一系列lux-lung研究奠定了阿法替尼治療EGFR突變的晚期非小細胞肺癌的地位：相對于吉非替尼及厄洛替尼，阿法替尼能顯著延長EGFR突變的晚期NSCLC患者的無進展生存時間(PFS)，且藥物副作用均可耐受[16-18]。2013年美國食品藥品管理局(FDA)批準阿法替尼用于EGFR19位外顯子缺失或者21位外顯子L858R突變的非小細胞肺癌的治療，2016年4月阿法替尼也在我國獲得優先審批的資格?；趌ux-lung3及lux-lung6研究[19]，今年中國臨床腫瘤學會(CSCO)推薦阿法替尼用于EGFR突變的晚期NSCLC患者一線治療。

2 阿法替尼抗EGFR T790M突變

厄洛替尼和吉非替尼與EGFR酪氨酸激酶可逆性結合，研究顯示T790M基因突變使受體發生構象改變，導致ATP結合位點被替換，從而產生獲得性耐藥[20]。Yun等[21]指出T790M發生突變后會增加EGFR與ATP的親和力，從而減弱了吉非替尼、厄洛替尼與EGFR酪氨酸激酶受體的結合，最終導致耐藥的產生。阿法替尼為不可逆的EGFR酪氨酸激酶抑制劑，它能與EGFR牢固的結合，并發揮持久的抗腫瘤作用，理論上可以有效的預防T790M突變導致耐藥的產生。為了驗證這一猜想是否成立，并探究其可能存在的機制，近年來學者進行了一系列體外及臨床實驗。

2.1 阿法替尼抗T790M突變獲得性耐藥的前期體外實驗 Li等[22]進行肺腺癌小鼠模型的實驗，該實驗結果顯示阿法替尼與吉非替尼、厄洛替尼相比，可有效的抑制T790M EGFR的活性，還能與HER2及HER4不可逆結合，具有更廣泛、更強大的抗腫瘤作用。有趣的是在L858R-T790M雙突變的小鼠模型中，阿法替尼聯合西妥昔單抗能使治療結果達到完全緩解(CR)[22-23]，暗示兩藥聯合可以提高治療效果，然而該試驗未對其協同作用機制行進一步研究。Takezawa[24]等人的體外實驗也得出相似的結論：阿法替尼聯合西妥西單抗能有效地抑制T790M突變腫瘤細胞的生長。在體外細胞實驗中阿法替尼也能有效抗EGFR突變、包括T790M突變的腫瘤細胞生長，促進腫瘤細胞凋亡[16]。早期動物及細胞試驗都提示阿法替尼能有效抵抗T790M基因突變產生的EGFR-TKIs耐藥，使更多學者關注阿法替尼的抗耐藥作用及其可能的機制。

Zenta[25]的體外細胞實驗得出了相似的結論：阿法替尼與西妥昔單抗能協同抗NSCLC腫瘤細胞，該研究還揭示了阿法替尼與西妥昔單抗的協同作用機制可能是通過前凋亡蛋白(BIM)誘導及改變腫瘤細胞表面EGFR狀態。BIM與酪氨酸激酶敏感性密切相關[26]，Zenta等人發現阿法替尼對于對一代EGFR-TKI吉非替尼耐藥的T790M突變的腫瘤細胞具有細胞毒性作用，并且阿法替尼聯合西妥昔單抗顯著增加了EGFRL858R+T790M突變的腫瘤細胞的凋亡，西妥昔單抗劑量增加并沒有改變阿法替尼的劑量反應曲線。在阿法替尼聯合西妥昔單抗時，BIM誘導表達為單用時的3.2倍，阿法替尼的存在使凋亡相關蛋白Caspase-3、PARP激活，這可能是阿法替尼有效抗T790M突變腫瘤細胞的機制，且聯合西妥昔單抗效果更加顯著。

我國學者李靜等[27]人收集口服吉非替尼進展且基因檢測20號外顯子T790M突變的NSCLC患者術后新鮮組織進行原代細胞提取和培養，將細胞分為阿法替尼組、西妥昔單抗組、兩藥聯合組及陰性對照組，分別給予等效臨床劑量10nmol/l、50ug/ml，以“藥物處理組的腫瘤細胞克隆數(T)/ 陰性對照組的腫瘤細胞克隆數(C)×100%”表示藥物敏感性，T/C值越小表示藥物敏感性越強。結果顯示：阿法替尼組T/C為(54.68±5.16)%，西妥昔單抗組(63.43±4.07)%，聯合組43.42±4.27%，兩藥聯合療效明顯優于單藥組(P=0.021)，且聯合組細胞存活率顯著低于單藥組(P<0.05)，凋亡率檢測也達到統計學差異(21.2±6.7)%、(15.2±4.6)% vs (52.3±9.0)%。阿法替尼聯合西妥昔單抗對EGFR T790M突變NSCLC原代細胞的增值抑制作用更強。西妥昔單抗特異性的與EGFR結合，阻斷其信號傳遞，抑制細胞增殖、促進細胞凋亡、抑制血管形成和轉移等[28]，兩者作用于EGFR的機制不同，聯合能起互補的作用，因此該研究得出結論：阿法替尼聯合西妥昔單抗能提高EGFR T790M突變所致獲得性耐藥的NSCLC患者療效。

Takezawe[29]等人的體外實驗證明阿法替尼能誘導下調吉非替尼耐藥的NSCLC細胞中的胸苷酸合成酶(TS)，阿法替尼與TS靶向藥物(氟嘧啶S-1、培美曲塞)聯合比單藥使用更明顯的抑制了EGFR T790M突變的NSCLC移植瘤細胞的生長。提示我們TS靶向藥物聯合阿法替尼可以成為治療T790M突變所致獲得性耐藥NSCLC的新思路。

另一個我國學者報道阿法替尼可增強T790M突變的NSCLC腫瘤細胞的放射敏感性[30]。他們用阿法替尼作用于吉非替尼耐藥的T790M突變的非小細胞肺癌細胞模型，以存活細胞的放射增敏比(SER)作為評價指標，結果顯示用阿法替尼預處理的腫瘤細胞SER=1.22、P<0.0001。他們進一步將小鼠作為動物模型試驗，得出同樣的結論：阿法替尼能誘導體外T790M基因突變的NSCLC細胞的DNA損傷修復延遲，并起放療增敏的作用。該研究拓寬了人們對于阿法替尼的視野，晚期NSCLC患者的主要治療模式為化療聯合靶向治療為主，數據顯示EGFR突變的NSCLC患者更易發生腦轉移，而對于腦轉移的患者，全腦放療仍作為常見的治療方法，但是其臨床療效尚不明確[30]。有研究在NSCLC腦轉移患者中全腦放療期間聯合厄洛替尼能提高腫瘤的客觀緩解率[31]，那么效果優于厄洛替尼的阿法替尼是否有更強的放療增敏作用呢，目前仍缺乏此方面的研究。

前期體外實驗提示阿法替尼對于T790M突變的NSCLC腫瘤細胞有一定的抑制作用，聯合西妥昔單抗或TS靶向藥物能發揮更好的療效，為了進一步驗證實驗結果，阿法替尼抗T790M突變NSCLC的臨床試驗便應運而生。

2.2 阿法替尼抗T790M突變獲得性耐藥的臨床研究 來自日本的單臂2期臨床試驗Lux-lung4驗證了阿法替尼對于使用一代EGFR-TKI進展的晚期NSCLC患者仍然有顯著的療效[32]，但是由于納入人群的原因該試驗獲得性耐藥患者中T790M突變僅2例。雖然本研究沒有明確顯示阿法替尼是否對T790M基因突變耐藥的患者有效，但是對于其他原因導致耐藥的患者，阿法替尼仍具有一定優勢。Yap等[33]為了確定阿法替尼的劑量限制毒性和最大耐受劑量，納入53例進展實體腫瘤患者給予不同劑量阿法替尼治療，當劑量達30-40mg/d時，5例病人獲得部分緩解(PR)，包括4例NSCLC，其中3例NSCLC患者分別持續24、18、34月，該實驗驗證了前期體外實驗結果，證明阿法替尼能有效抗T790M突變的實體腫瘤，并且安全性良好，主要為1-2級藥物相關性不良反應。

Jangjigian[34]等實驗中22/26例NSCLC患者接受阿法替尼40mg/d+西妥昔單抗500mg/m2每周治療，無劑量限值毒性發生，主要不良反應為1-2級皮疹(46%)、腹瀉(19%)等?；颊咧羞_到PR的有8人(36%，95%可信區間：0.17-0.59)，其中29%患者基因檢測有EGFRT790M基因突變。阿法替尼聯合西妥昔單抗安全可耐受，且對于T790M突變的NSCLC患者有效，不足的是該實驗納入樣本較少。Smit[35]等開展了阿法替尼與西妥昔單抗聯合治療T790M突變的晚期NSCLC患者的臨床試驗。該研究納入201例使用一代TKIs治療進展的有或者無T790M基因突變的NSCLC患者，其中126例患者使用了阿法替尼聯合西妥昔單抗治療(40mg/d；500mg/m2每2周)，總緩解率(OR)達29%，22例(18%)患者腫瘤縮減至基線50%以上，研究者將有無T790M基因突變進行分層分析，結果顯示兩者的OR沒有統計學差異(P=0.0341)，最終得出結論：阿法替尼聯合西妥昔單抗能有效的治療服用一代TKI進展的晚期NSCLC患者，且與T790M基因突變與否療效無顯著差異。該研究提示我們縱使晚期NSCLC患者發生T790M基因突變，使用阿法替尼仍然療效可觀。

Castellanos[36]報道了兩例阿法替尼聯合西妥昔單抗治療的晚期NSCLC患者，兩例患者均是EGFR-T790M突變，患者一首先使用阿法替尼40mg/d+西妥昔單抗400mg/m2每2周，但是在使用西妥昔單抗后發生了嚴重的過敏反應，故將西妥昔單抗換成帕尼單抗6mg/kg每2周，兩個周期后胸部CT提示病灶縮小50%以上，使用帕尼單抗期間僅發生了3級皮疹?；颊叨委熯^程同患者一，但是治療2個周期后出現腦膜轉移繼發性癲癇發作，疾病進展。西妥昔單抗相關性過敏反應使很多患者不能耐受，該病例報道顯示了帕尼單抗聯合阿法替尼可能有相似的療效，但是其具體療效如何仍需要進一步的臨床實驗加以探究。

3 EGFR T790M突變所致阿法替尼耐藥

雖然阿法替尼在T790M突變NSCLC患者中獲得更長的無病生存時間、更好的疾病緩解率等，但患者的總生存時間(OS)卻沒有顯著差異,這可能是因為一些T790M突變的NSCLC患者也會形成阿法替尼耐藥，從而使阿法替尼的療效大打折扣[37-38]。Byoung[39]等人發現2-脫氧-D-葡萄糖(2-DG)抑制糖酵解會提高阿法替尼在T790M突變NSCLC原代細胞的抑制作用，兩藥聯合能導致腫瘤細胞內ATP耗竭，從而發揮協同抗腫瘤作用。MCL-1蛋白參與控制細胞凋亡，并幫助腫瘤細胞躲過化療藥物的攻擊，是耐藥性產生的重要機制，本研究指出腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)的激活抑制哺乳動物雷帕毒素靶蛋白(mTOR)能下調MCL-1的表達，可能是2-DG增強阿法替尼抗EGFR T790M非小細胞肺癌細胞生長的潛在機制。Lee[40]等人發現胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)信號通路導致阿法替尼在T790M突變的NSCLC患者中繼續使用療效減弱，阿法替尼與IGF1R抑制劑linsitinib(OSI-906)聯合使用能更好的抑制移植瘤細胞繼續生長，他們指出IGF1R抑制劑聯合阿法替尼能防止單獨使用阿法替尼療效減弱。

4 小結與展望

T790M基因突變是導致接受EGFR-TKI治療的NSCLC患者發生耐藥的最常見原因，那么決定使用EGFR-TKI靶向治療時就應該檢測T790M基因，若該基因突變，為了減少耐藥的發生，則首選阿法替尼而不是第一代EGFR-TKI。對于吉非替尼或者厄洛替尼耐藥的患者，阿法替尼作為二線治療仍能發揮一定療效。阿法替尼聯合西妥西單抗、TS靶向藥物、2-DG、IGF1R抑制劑均可協同抑制T790M突變的NSCLC腫瘤細胞生長，且聯合西妥昔單抗能提高T790M基因突變所致獲得性耐藥的NSCLC患者治療療效。但是近年來阿法替尼也顯示出一定得局限性[41]，為了克服阿法替尼的局限，聯合用藥似乎成為了很好的解決辦法，但是具體的療效如何仍然需要進一步試驗研究。阿法替尼的作用不僅僅局限在非小細胞肺癌，早期基礎研究顯示其在其它實體腫瘤中的價值。期待更多精彩的臨床研究驗證阿法替尼與T790M基因突變導致耐藥的療效及其它實體腫瘤的治療效果，能夠充分發揮阿法替尼的抗腫瘤作用，給廣大腫瘤患者帶來福音。