眩暈醫學國內外研究進展與展望

單希征

眩暈性疾病是一大類常見病、多發病，又是疑難疾病，長期以來其診療水平在低層次徘徊，診斷不規范、治療不精準，臨床常常以椎-基底動脈供血不足給予輸液對癥治療。近些年來，眩暈病的研究有了重要突破，成為多學科關注的熱點，出現了蓬勃發展的新局面。為此，筆者就國內、外眩暈診療的新進展加以介紹，并展望其發展方向，以期提高眩暈疾病的診療水平。

1 流行病學研究

1.1 一般情況 眩暈患病率20%～30%，年患病率5%，年發病率1.4%[1]。Kerber等[2]報道顯示，一般人群中12個月內頭暈或平衡障礙的估計患病率為14.8%，其中女性63.9%，男性36.1%，平均51.6歲，以45～64歲年齡組患病率較高，且癥狀表現類型多種多樣，如表現為眩暈、頭暈、平衡障礙等。 Mueleman等[3]發現，神經內科門診主訴為眩暈的18歲以上成人患者2079例，平均56歲，男性33.8%，女性66.2%，其中周圍性眩暈占57.7%，非周圍性眩暈占42.3%。單希征[4]新近發現，中國武警總醫院眩暈病研究所2011～2015年住院眩暈患者3920例，其中周圍性眩暈2852例，占72.7%；前庭中樞性眩暈531例，占13.6%；其他眩暈261例，占6.7%。

1.2 良性陣發性位置性眩暈(benigh paroxysmal positional vertigo, BPPV) 又稱耳石癥。Kerber等[2]發現，在3343萬多眩暈病例中，估計BPPV患者人數約為670萬例，占20.6%。Mueleman等[3]報道的2468例眩暈患者中，BPPV占19.1%；Luscher等[5]報道了丹麥3家耳鼻喉診所1034例連續眩暈病例的統計結果，其中男312例(30.2%)，女722例(69.8%)，中位年齡56歲，以60～69歲組最為多見。其中BPPV 551例，占53.3%，也就是說一半的眩暈患者為BPPV。單希征[4]報道，中國武警總醫院眩暈病研究所統計住院眩暈患者中，原發性和繼發性BPPV占43.6%。

1.3 梅尼埃病 長期以來被認為是最常見的眩暈病。Bruderer等[6]有關梅尼埃病的流行病學研究顯示，1993-2014年英國梅尼埃病的發病率呈明顯的下降趨勢。據估算，梅尼埃病總的年發病率為13.1/10萬，男性年發病率9.5/10萬，女性年發病率16.3/10萬，不同地域其發病率有一定的差別。就診時平均年齡(55.4±13.7)歲，80%的病例系40歲以后被診斷，女性65.4%，男性34.6%，梅尼埃病患者中抑郁、焦慮、睡眠性疾病、偏頭痛發生率較高。而耵聹栓塞、咽鼓管疾病、迷路炎、外耳道炎、中耳炎和耳硬化癥的發生率也均高于對照病例。

2 眩暈五大疾病群

雖然可引起眩暈的疾病多達一百余種，但最常見的眩暈疾病有5大疾病群，即BPPV、梅尼埃病、前庭神經炎、前庭性偏頭痛和突發聾伴眩暈[4]。

2.1 BPPV 國際上對BPPV的研究經歷了數十年，從癥狀的認識和全面的臨床表現的研究，到發病機制和治療方法的研究，對這一疾病逐漸有了全面認識，診療逐步走向規范化。筆者總結為三個里程碑式的突破：第一個突破是臨床認識到BPPV是眩暈的第一大疾病群。過去一直認為梅尼埃病發病最高，對BPPV即耳石癥這一疾病連許多醫師都不知道，而近幾年來一些普通民眾都知道了該病的存在，這是最重要的突破。第二個突破是其治療可以達到立竿見影的效果。BPPV是內耳橢圓囊里管平衡功能的耳石器的碎片脫落到半規管里。半規管里是淋巴液，當頭部位置變化時會使內耳的平衡功能發生紊亂而引起位置性眩暈及惡心嘔吐。診斷和治療BPPV需要找到責任半規管。臨床上常把責任半規管放到刺激位，會產生特征性的眩暈和特異性的眼震以確診。確定責任半規管后，根據重力的原理將責任半規管變化位置，使耳石重新回到橢圓囊，患者眩暈馬上消失，立竿見影，這稱為手法復位。有經驗的醫師可以達到90%的有效率。第三個突破是誕生了一種醫療設備，可在計算機輔助下完成定量、定位，快速的全自動化診斷和復位操作。這種設備可以清晰地觀察眼震變化，并進行量化分析，對責任半規管的判斷達到精準化。另外，可把臨床的經驗總結分析，形成多種復位方案，達到更好的治療效果。中國的SRM-4型BPPV診療系統已經在近200家醫院得到應用，為BPPV患者解除了病痛[7-9]。關于難治性BPPV，通過SRM-4重新設計個體化復位方案也多可得到治愈。半規管阻塞術幾乎已不用。

2.2 梅尼埃病 是一種致殘性疾病，反復發作的梅尼埃病可以使聽力喪失，因此要積極治療。梅尼埃病經過調整生活狀態和藥物治療可以獲得較好的效果。如果非手術治療無效，可以采用手術治療，鼓膜切開置管術+激素沖洗鼓室是一個比較簡單的手術，可以用于聽力損失較小的患者，眩暈的短期控制率在70%以上。內淋巴囊減壓術，過去國內、外專家對之應用有些爭議，現在的觀念趨于一致，認為這個手術是一個微創手術，不影響聽力，且不進入顱內，將內淋巴囊區的骨板磨掉后就可以起到減壓作用，對眩暈的控制率達到80%以上；半規管阻塞術是一種新的手術治療手段，對眩暈的近期控制率達100%，遠期控制率為95%，是一種較理想的手術治療方式，極少數患者會影響聽力，因此應選擇聽力損失70 dB以上患者，并強調三個半規管同時阻塞[10]。

2.3 其他 (1)前庭神經炎多為一次發病，除眩暈癥狀外，可引起明顯的平衡功能障礙，強調盡早停用前庭抑制藥物和盡早進行前庭功能康復訓練。(2)前庭性偏頭痛是第四大眩暈疾病群，被診斷為該病的眩暈病例明顯增加。盡管國際巴拉尼協會制定了該病的診斷標準，但是其發病機理仍然不明，認為其發病與神經血管調節有關。目前該病以鈣離子拮抗藥等藥物治療為主。許多前庭性偏頭痛患者伴有運動病敏感性增加，即容易發生暈車、暈船、暈機等，筆者對之采用了前庭強刺激訓練，取得了初步的效果。電極穴位刺激對頭痛有較好的療效，筆者用于治療前庭性偏頭痛也取得了初步的療效。(3)突發性聾伴眩暈。研究顯示，部分突發性聾伴眩暈患者其眩暈系由BPPV所致，因此，檢查確診后可予以復位治療。突發性聾伴眩暈可能會造成前庭功能的損害，因此也要重視前庭康復的問題。

3 頸性眩暈的新類型

頸性眩暈是一個有爭論的話題，該病至今沒有規范的診斷標準，德國慕尼黑大學臨床神經學研究所及德國眩暈與平衡診療中心于2016年提出了頸性眩暈的新類型：急性頸痛患者頭部運動誘發的短暫眩暈發作?；颊哂捎陬i部疼痛，在迅速轉動頭部時，有明顯的周圍運動感或短暫的身體搖晃感，持續時間1 s或數秒，感覺有頭飄、短暫的傾斜、旋轉或姿勢不穩，發作頻率每天一至數次。認為其產生的機制為：頸部疼痛導致頸部活動受限，使頭運動所產生的再傳入信息與其先前頭運動所產生的沖動程度的經驗不匹配。因為頸部疼痛和僵硬，頭運動時間比預期的要短，產生了頭運動誘發的運動感覺整合失調而產生的頸性眩暈[11]。

4 診療技術發展方向

4.1 走向規范化 眩暈性疾病長期存在診斷不準確、治療不規范的問題，成為醫學診療領域的弱勢區域。近年來，眩暈相關臨床研究在國內、外醫學領域均引起了特別的關注，國際上對前庭基礎與臨床研究最有權威的巴拉尼協會(Barany Society)2006年啟動了前庭疾病國際分類工作。2009年首先完成了前庭癥狀的分類[12]，前庭癥狀被分為眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀和姿勢性癥狀四類，并就每種前庭癥狀進行了明確的定義。2015年完成了前庭綜合征分類[13]，包括急性前庭綜合征、發作性前庭綜合征和慢性前庭綜合征，每個綜合征又包含有多種疾病，這有利于臨床進一步識別眩暈的種類。2012年發布了前庭性偏頭痛的診斷標準[14]，診斷上包括明確的和可能的前庭性偏頭痛兩類。由于前庭性偏頭痛的機制仍然不清楚，其臨床診斷仍需要進一步的研究和認識。巴拉尼協會和美國耳鼻咽喉頭頸外科學會及日本平衡研究協會和韓國平衡協會就梅尼埃病診斷達成了共識，于2015年發布了該病的診斷標準[15]，WHO也將在新版國際疾病分類中采用這一新的診斷標準[17]。在2015年巴拉尼協會還發布了BPPV的診斷標準[16]。在2016年又發布了前庭陣發癥的診斷標準[17]。在2017年則發布了持續性姿勢-感知性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness, PPPD)[18]和雙側前庭病[19]的診斷標準。巴拉尼協會將繼續制定和發布其他眩暈疾病的診斷標準及指南，一系列的眩暈疾病診斷標準和指南的發布將使眩暈的診療達到國際化的統一，具有重要的意義。

4.2 走向專業化 眩暈性疾病分布在各個學科，具有邊緣性的特點，以中周圍性眩暈多見，其發生與內耳疾病有關。但耳鼻喉科是一個手術科室，對眩暈重視不夠，許多眩暈患者不知道到耳鼻喉科看病。醫院又沒有眩暈?？圃O置，患者常常首先想到大腦會有什么問題，往往先去神經科掛號看病，神經科又對周圍性眩暈不夠了解，這就造成了眩暈患者常常輾轉于多個科室而仍然不能明確診斷，更難以獲得適當的治療。專門從事眩暈診療的醫師很少，這就使眩暈的整體診療水平較低。如何改變這一狀況？必須使眩暈的診療走向專業化，也就是在醫院要建立眩暈病?？?。在眩暈病?？平ㄔO上我國走在了前列，目前全國已經建立了200多個眩暈診療中心，形成了一個學科牽頭、多個學科參與的診療模式，即MDT模式，使我國的眩暈診療水平得到了迅速提高。

我國的眩暈研究學術平臺已經建成。2014年創立了三個眩暈學會，即北京醫學會眩暈醫學分會、中國研究型醫院學會眩暈醫學專業委員會和中國中西醫結合學會耳鼻咽喉科專業委員會眩暈醫學專家委員會，眩暈醫學學科已經誕生。眩暈規范化診療學習班和臨床學習班培養了大批的眩暈診療專業化人才，互聯網+眩暈形成了學術交流平臺和會診平臺。眩暈已經成為多學科關注的熱點，其診療不斷地規范化，診療效果也在逐步提高。

5 展 望

5.1 臨床研究 眩暈的主要病因在頭部，有創試驗是不可取的，嚴格的檢查程序是發現的重要渠道。巴拉尼用水沖洗耳道時，患者出現眩暈，使他發現了內耳的平衡功能而獲得諾貝爾獎?，F在有很多眩暈疾病的機制不清，比如前庭性偏頭痛，盡管有了診斷標準，但是怎樣發生的頭痛頭暈是不清楚的。梅尼埃病主要病理基礎是內耳積水，但是積水是怎樣造成的，多年來大量的研究仍不能揭示其原理。但臨床會給予很多啟示，結合臨床的大數據分析是有效路徑。

5.2 基礎研究 梅尼埃病的內淋巴積水，影像學還不能作為直接的診斷依據，CT、MRI仍不能達到有效的判定。BPPV的耳石理論，沒有影像學的依據，只是理論上的推測。而現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術會不斷揭示疾病的原理，隨著現代科學技術的進步，基礎研究將對眩暈性疾病的原理予以突破，更好地指導臨床。

5.3 中、西醫結合思路 在沒有揭示疾病原理時，應該重視治療學，以解決問題為主。中醫學是另外一個理論體系，從宏觀的角度和全身的角度來認識問題，對眩暈疾病積累了豐富的診治經驗，眩暈是最適合中西醫結合治療的綜合征。如前庭性偏頭痛和良性復發性眩暈，以及兒童良性眩暈等多種眩暈疾病，以中、西醫結合的方法取得了較好的治療效果，這也是筆者努力的方向。

總之，眩暈性疾病已得到多個學科的重視，并已成為研究的熱點。近年來已經取得了矚目的成績，眩暈的診療水平正在迅速提高，尤其是眩暈學科的誕生和診療的MDT(multidisiplinary team)模式將會進一步推進眩暈診療的規范化。臨床研究、基礎研究與現代科學的結合，以及中、西醫結合診療思路將會使眩暈疾病的診療和全面發展迎來新的局面，眩暈診治水平也將會全面提高。

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