病灶型慢性扁桃體炎致不間斷長期發熱1例

王 琴，王小路,楊 蕓，馬 蘭，李雪江

慢性扁桃體炎性反應臨床上分單純型、遷延型和病灶型三型。病灶型扁桃體炎尚無確切診斷標準，臨床診斷較為慎重。其繼發的腎炎、風濕性關節炎、心肌炎、瓣膜病、紫癜、銀屑病、色素膜炎等較常見?，F報道1例病灶型扁桃體炎所致持續發熱1年以上的病例。

1 病例報告

患者，男，18歲，2014-10因受涼勞累后發熱1周入院。中高熱型，最高體溫達40 ℃。入院時體溫經用退熱藥物后降至中低熱。此后1年，體溫持續波動于37.2～38 ℃。一般狀況可，體溫高于38 ℃時常有“感冒”樣癥狀，伴鼻部咽部不適，輕度頭痛。期間3次扁桃體炎急性發作至扁桃體Ⅱ度～Ⅲ度腫大，體溫高于38.5 ℃，最高到39.5 ℃；咽痛明顯，扁桃體充血、膿點。使用抗菌素治療后扁桃體在3～5 d恢復到Ⅰ度大小。發病1年內抗鏈球菌溶血素O(ASO)始終高于正常范圍且有緩增趨勢。C反應蛋白、中性粒細胞計數及比率僅在3次扁桃體炎急性發作時升高。通常在體溫高于38 ℃時，血常規表現為淋巴細胞比率升高、中性粒細胞比率降低。多次檢查鐵蛋白、降鈣素原等均正常。其他如肥達反應、外斐反應、抗核抗體、腫瘤標記物等均正常。不服用降尿酸藥物時，尿酸始終高于正常。B超提示甲狀腺結節，心臟彩超提示主動脈瓣二葉式畸形。曾可疑成人Still病、隱匿性結核、傷寒、副傷寒、巨細胞病毒感染等疾病，并給予激素、非甾體抗炎藥、四聯抗結核、阿昔洛韋抗病毒等治療。首次發病住院經使用頭孢噻肟鈉1周后日間體溫最低降到37.2 ℃，2次在外院使用青霉素治療10 d后日間體溫最低降到37 ℃，急性化膿性扁桃體炎Ⅲ度腫大，抗菌素治療后1周左右日間體溫最低降到37.2 ℃，兩次3～4聯抗結核藥物診斷性治療后期日間體溫最低可降到37 ℃。2015-11經多學科及院外會診，考慮病灶型慢性扁桃體炎。遂在低熱狀況下行全麻雙側扁桃體剝離術。術后2周體溫逐漸恢復正常，自覺癥狀消失。截至2017-09，為術后1.5年，每月仍出現2～3 d發熱，38 ℃～39 ℃，伴輕度咽痛，靜脈輸注青霉素1～2 d體溫恢復正常，每月1次復查ASO，平均水平接近400 U/ml，有時高到500 U/ml。

2 討 論

病灶型慢性扁桃體炎是指慢性扁桃體炎引起全身其他系統炎性疾病，如風濕病、心肌炎、慢性腎炎、虹膜睫狀體炎、膿毒血癥等[1]，目前尚無明確、簡單、客觀的診斷標準。該病例持續低熱1年多，ASO持續升高，高熱時青霉素可部分降低體溫，可能是鏈球菌感染持續狀態[2,3]。淋巴細胞計數及比率升高，扁桃體通常為Ⅰ度，急性發作3次，Ⅱ度～Ⅲ度腫大，一次扁桃體活檢為慢性扁桃體炎表現，扁桃體摘除后體溫半月內逐漸恢復正常，證實為病灶扁桃體。術后1年半患者仍然每月有2～3 d發熱、咽痛、青霉素治療有效，ASO升高持續，不排除咽淋巴環炎[4]或存在其他隱匿病灶的可能。病程中懷疑過病灶扁桃體但遲遲未行扁桃體摘除術，因此體溫始終未能降至正常，表明經診醫師對病灶扁桃體認識不足。扁桃體病理及免疫組化有助于診斷病灶型扁桃體炎。

[1] 王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:1003.

[2] Shaikh N，Leonard E，Martin J M.Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children：a meta-analysis[J].Pediatr，2010，126(3)：e557-564.

[3] Horn D L，Zabriskie J B，Austrian R，etal.Why have group A streptococci remained susceptible to penicillin？ Report on a symposium[J].Clin Infect Dis，1998，26(6)：1341-1345.

[4] Rohde M，Chhatwal G S.Adherence and invasion of Streptococcito eukaryotic cells and their role in disease pathogenesis[J].Curr Top Microbiol Immunol，2013(368)：83-110.