“門衛”導絲技術在冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療中的應用

李兵強，王耀輝，宗雪梅，李英

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變是指在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上血栓形成、機化導致冠狀動脈（冠脈）血管腔完全閉塞且病程超過3個月，發生率約占冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊叩?0%～30%[1]。多項研究[2-4]表明，開通CTO病變可緩解心絞痛、改善左室功能、提高患者生活質量及預后、降低不良心血管事件的發生。CTO病變治療難度大、并發癥較多，研究報道[5]技術成熟的診療中心或經驗豐富的專家，CTO患者PCI成功率達到82.9%～87.5%。在CTO病變的正向介入治療中，“升階梯”導絲（導絲由軟、中到硬）技術、平行導絲技術等仍是重要手段，但開通CTO病變的成功率為70%～80%。CTO開通技術復雜且要求較高，其中導絲技術是成功的關鍵[6]?！伴T衛”導絲技術（GWT）是在治療開口病變或開口相關病變時為減少冠狀動脈開口損傷提出的，因其可以保護開口起到了“門衛”的作用，故稱為“門衛”導絲技術。相關研究[7,8]發現，“門衛”導絲不但可有效保護開口，且可提高指引導管的支撐性和同軸性，改善導絲通過。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 選取平頂山市第一人民醫院心內科于2015年6月～2017年4月行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的冠脈CTO病變患者70例，其中男性46例，女性24例，年齡41～75（64.9±3.9）歲。隨機分為門衛導絲組（35例）和常規組（35例）。入選標準：①冠脈造影提示冠脈主支血管100%閉塞，閉塞血管遠端前向血流TIMI 0級，閉塞血管的直徑≥2.25 mm，供血范圍較大，存在明顯側支循環；②CTO患者病史＞3個月，閉塞時間估算根據既往心肌梗死史、臨床表現（突發胸痛或胸痛突然加重）或既往冠脈檢查等；③患者存在心絞痛癥狀或其他檢查證實存在明顯缺血證據。排除標準：CTO遠端血管直徑＜2 mm；CTO病變長且合并嚴重鈣化，介入治療并發癥風險較高；年齡＞80歲，心、肺、腎功能較差，合并腫瘤等；病變適合冠脈旁路移植術。所有入選患者均知情同意簽字。

1.2 藥物治療 PCI術前口服阿司匹林100 mg，1/d；氯吡格雷75 mg，1/d；阿托伐他汀20 mg，1/d。術中常規動脈內注射普通肝素100 U/kg達到肝素化，開通CTO后于靜脈應用替羅非班，維持48 h。術后常規繼續口服阿司匹林和氯吡格雷，無禁忌均應用血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑等。

1.3 PCI過程 “門衛”導絲技術是指在治療冠狀動脈開口病變或保護開口輕度病變治療開口遠段病變時，通過靶病變的主導絲放置前后，放置在主動脈竇內或開口合適位置分支的導絲，可以起到類似“門衛”的保護作用。具體方法如下：右冠口部病變時，除常規應用指引導絲穿過病變，第二根導絲（“門衛”導絲）穿過指引導管后置于右主動脈竇內或右冠脈病變近端分支；同樣，左主干病變時，第二根導絲置于左主動脈竇內；前降支口部病變時，將第二根導絲置于回旋支內或前降支病變近端分支；回旋支口部病變時將第二根導絲置于前降支內或回旋支病變近端分支?！伴T衛”導絲技術可有效提高指引導管的支撐性和同軸性，預防指引導管脫位，使主導絲更順利通過病變。

根據造影結果，采用正向技術，經右側股動脈路徑送入7 F鞘管后送入指引導管等，經右側橈動脈送入6 F鞘管后送入造影管行CTO對側造影和雙側造影。常規組按病變特點選擇導絲、指引導管、微導管等行介入治療；門衛導絲組根據病變及血管解剖特點，按照上述“門衛”導絲技術行介入治療。導絲通過CTO經對側造影或雙側造影和多體位投照證實進入血管真腔后，予球囊預擴張，置入藥物洗脫支架。PCI成功標準為CTO病變血管開通、成功置入支架，TIMI血流≥2級，殘余狹窄＜30%，無急性心肌梗死等并發癥。

1.4 相關指標測定 收集患者年齡、性別、合并癥等一般臨床資料；記錄兩組X線曝光時間、PCI總時間、對比劑用量、手術相關并發癥、術后30 d主要不良心血管事件（MACE）和次要終點事件。測定兩組術前以及術后1個月左室射血分數（LVEF）結果及6分鐘步行距離，檢測腦鈉肽（BNP）及肌酐水平。J-CTO積分根據既往PCI手術失敗史、閉塞的形態、鈣化、迂曲及病變長度＞20 mm，各賦予1分。PCI總時間指從指引導管進入動脈竇至末次造影結束時間。手術相關并發癥指惡性心律失常、冠狀動脈夾層、冠狀動脈穿孔、心包壓塞等。MACE包括死亡、心肌梗死、卒中、主要出血、靶血管再次血運重建等。次要終點事件包括急性心力衰竭、休克、再發心絞痛等。1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例數（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、男性比例、合并疾病比例及冠脈病變情況等比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者手術相關指標比較 與常規組比較，門衛導絲組X線曝光時間縮短，PCI成功率增加，對比劑用量減少，[（47.0±10.0）min vs. （40.0±5.1）min]，（71.4% vs. 91.4%），[（202.9±13.8）ml vs. （193.0±8.1）ml]，差異有統計學意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者安全相關指標比較 與常規組比較，門衛導絲組手術相關并發癥降低（40.0% vs.8.6%），差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術前及術后心功能、腎功能比較 兩組患者術后較術前LVEF、6分鐘步行距離、BNP及肌酐均明顯改善，其中門衛導絲組改善更明顯，差異具有統計學意義（P均＜0.05）（表4）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者手術相關指標比較

表3 兩組患者安全相關指標比較

表4 兩組患者術前及術后心功能、腎功能比較

3 討論

CTO是慢性進行性演變過程，其管腔內充積著不同程度的粥樣硬化斑塊和陳舊性血栓，常伴纖維化、鈣化，導致管腔完全阻塞，由于病變兩端或近端形成致密纖維帽，導致導絲及球囊難以通過，CTO介入治療復雜困難。導絲技術仍是CTO介入治療的關鍵，造成CTO病變PCI失敗最常見原因是導絲無法通過閉塞病變[9,10]。近年來，利用各種導絲技術及器械的更新以提高CTO病變的手術成功率成為研究的熱點[11-13]。國內近年來不斷有關于新導絲技術的研究，結果表明可以有效提高CTO病變的PCI成功率、降低并發癥的發生、改善預后[14,15]。雖然近年來逆向導絲技術有了極大的關注和發展，但在臨床CTO病變介入實踐中正向導絲技術依然是基本和最重要的手段。

在本研究中，與常規組比較，門衛導絲組X線曝光時間縮短，PCI成功率增加，對比劑用量減少，手術并發癥降低。兩組患者術后較術前LVEF、6分鐘步行距離、BNP及肌酐均明顯改善，其中門衛導絲組改善最為明顯。手術過程中，選擇放置“門衛”導絲，有助于導絲順利通過，從而提高PCI成功率。在指引導管到位不滿意（易使整套血管成形術材料脫位）或因血管解剖關系使導管較易發生深插時，提前放置“門衛”導絲在合適分支，可有效改善上述情況。但本研究樣本數量有限，需進一步大樣本研究證實。

[1] Christofferson RD,Lehmann KG,Martin GV,et al. Effect of chronic total coronary occlusion on treatment strategy[J]. Am J Cardiol,2005,95(9):1088-91.

[2] Grantham JA,Jones PG,Cannon L,et al. Quantifying the early health status benefits of successful chronic total occlusion recanalization:Results from the FlowCardia's Approach to Chronic Total Occlusion Recanalization (FACTOR) Trial[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2010,3(3):284-90.

[3] Andre R,Dumonteil N,Lhermusier T,et al. In-hospital and longterm outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion in elderly patients:A consecutive, prospective, singlecentre study[J]. Arch Cardiovasc Dis,2016,109(1):13-21.

[4] Yamamoto E,Natsuaki M,Morimoto T,et al. Long-term outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion (from the CREDO-Kyoto registry cohort-2)[J]. Am J Cardiol,2013,112(6):767-74.

[5] Michael TT,Karmpaliotis D,Brilakis ES,et al. Procedural outcomes of revascularization of chronic total occlusion of native coronary arteries(from a multicenter United States registry)[J]. Am J Cardiol,2013,112(4):488-92.

[6] 韓雅玲. 提高冠狀動脈完全閉塞病變介入治療成功率的幾點思考[J]. 中華醫學雜志,2011,91(14):937-9.

[7] 李兵強,王耀輝,宗雪梅,等. 冠脈介入治療中“門衛”導絲技術應用的安全性及可行性[J]. 中國循證心血管醫學雜志,2016,8(7):817-9.

[8] 李兵強,王耀輝,宗雪梅,等. “門衛”導絲技術在冠狀動脈開口病變介入術中的應用[J]. 中國綜合臨床,2016,32(7):626-9.

[9] ?zel E,Tastan A,?ztürk A,et al. Procedural and one-year clinical outcomes of bioresorbable vascular scaffolds for the treatment of chronic total occlusions: a single-centre experience:[J].Cardiovascular Journal of Africa,2016,27(6):345.

[10] Dash D. Guidewire crossing techniques in coronary chronic total occlusion intervention:Ato Z[J]. Indian Heart J,2016,68(3):410-820.

[11] Thompson CA,Jayne JE,Robb JF,et al. Retrograde techniques and the impact of operator volume on percutaneous intervention for coronary chronic total occlusions an early U. S. experience[J]. JACCCardiovasc Interv,2009,2(9):834-42.

[12] Whitlow PL,Burke MN,Lombardi WL,et al. Use of a novel crossing and reentry system in coronary chronic total occlusions that have failed standard crossing techniques:Resultsof the FASTCTOs(facilitated antegrade steering technique in chronic total occlusions)trial[J]. JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):393-401.

[13] Christopoulos G,Menon RV,Karmpaliotis D,et al. The efficacy and safety of the ”hybrid” approach to coronary chronic total occlusions:Insights from a contemporary multicenter US registry and comparison with prior studies[J]. J Invasive Cardiol,2014,26(9):427-32.

[14] 何松堅,吳鏗,游瓊,等. 改良的交替平行技術硬/ 軟導絲組合突破慢性完全閉塞病變的臨床對比研究[J]. 中國介入心臟病學雜志,2016,24(4):200-5.

[15] 馬劍英,葛均波,葛雷,等. 經微導管導絲交接技術在逆向開通冠狀動脈完全閉塞病變中的應用及體會[J]. 中國介入心臟病學雜志,2013,21(3):188-91.