口腔頜面部間隙感染的管理
——（二）手術治療經驗

張凱 郭威孝 張浚睿 曹強 陸斌 李云鵬 牛強 趙小珩 李海強 孔亮

口腔頜面部間隙感染是臨床最為常見的口腔頜面部疾病，在早期抗生素及對癥支持治療無效時，常需要借助外科手段進行切開引流及減壓，但由于間隙感染病情發展迅速，面部解剖結構復雜，選擇正確的時機和恰當的切開是此類患者能否及時有效救治的關鍵。不合理的切口不但無法有效控制病情發展，且增大術后復發及合并骨髓炎的幾率，導致面部畸形或疤痕，嚴重影響患者生活質量。為更加合理的規劃手術時機，設計切口及引流方案，本研究回顧性分析2016-01～2017-12空軍軍醫大學口腔醫院口腔頜面外科收治的118例患者診療情況，總結經驗，經手術治療后效果可靠。通過探討該疾病的切開時機、切口設計、引流方案等情況，期望能對臨床外科治療有一定的實用意義。

1 資料方法與結果

1.1 病例資料

2016-01～2017 -12，空軍軍醫大學口腔頜面外科收治住院，并接受切開引流術的口腔頜面部間隙感染患者共計118例。其中男性60例，女性58例。年齡分布1～82歲，平均年齡45歲，所選患者符合衛生部制定的《醫院感染診斷標準》。詳細記錄所有患者的切口設計、引流方案，并進行統計分析。

1.2 切口設計情況

118例切開引流術共計采用139個切口，其中36例單間隙感染患者均采用單個切口，82例多間隙感染患者中66例采用單個切口，11例采用2個切口，5例采用3個或更多切口。（口底倒T形切口記作一個切口）。下頜下皮膚切口是最常用的切口類型，共采用95次，占68.35%（表1）。

1.3 引流方案選擇情況與結果

118例間隙感染患者中，以半封閉沖洗引流、全管引流、半管引流和皮片引流4種方式較為常見。其中最常采用的引流方式是半封閉沖洗引流，共42例，占35.59%，其次為全管引流，共27例，占22.88%，其他引流方式也有應用，但負壓引流、貫通引流方式整體應用較少（表2）。經治療118例患者均治愈。

表1 切口設計情況

2 討 論

2.1 切開引流的時機

頜面部間隙感染的早期應以抗生素及理療等非手術治療為主，當局部出現波動感、凹陷性水腫、捻發音、經CT或B超結果提示有膿腔形成時，說明保守治療無效，需要進行常規切開引流［1］。值得注意的是，由產氣莢膜桿菌引起的間隙感染，發展較快，預計短時間內將波及氣道，引起氣道梗阻或累及顱內、縱隔、頸鞘等重要結構時，患者雖未出現典型的切開引流指征，仍需要進行預防性切開引流。此外，在患者體質虛弱、患有糖尿病或長期應用激素及免疫抑制劑的特殊情況下，可能在尚未表現出切開引流指征時就發展為壞死性筋膜炎［2］。壞死性筋膜炎最初常表現為感染區皮膚小水泡，后皮膚麻木，出現暗紫色改變，并沿頸闊肌迅速向下蔓延至前胸壁，導致大量皮膚及皮下組織壞死，病情兇險且難以控制。因此，診治此類患者時需要警惕壞死性筋膜炎的發生，必要時做早期切開引流［3］。如果感染發展已波及氣道、顱內、縱隔等重要臟器，或已出現全身中毒癥狀者，建議請各相關科室會診進行綜合治療，可顯著提升患者生存率。

表2 引流方案選擇情況

本研究涉及的118例患者中，共有111例接受了常規切開引流，6例接受了預防性切開引流。其中5例以不同程度張口受限為始發表現，繼而在8～24 h內出現翼頜皺襞周圍黏膜腫脹，局部穿刺回抽以氣體為主，預計將很快蔓延至咽旁間隙，為保障氣道安全，給予下頜下切口切開引流，后未見明顯膿液流出，腫脹明顯消退。1例患者來院時即已出現高熱、脫水等全身表現，頸部皮膚彌漫性蒼白后轉為暗紫，頸部皮膚感覺逐漸喪失，考慮為壞死性筋膜炎可能，給予早期廣泛切開并經綜合治療后病情好轉。1例患者來院時感染已波及縱隔，經麻醉科、胸外科、耳鼻喉科會診后給予綜合治療同期進行膿腫切開引流，后病情平穩。

2.2 切口設計

頜面部血管神經密集，解剖結構復雜，加之面部皮膚切口對面容具有較高的損毀性，因此在進行切開引流前，術者必須充分考慮多方因素，根據“低位、美觀、通暢、隱蔽”等基本原則，謹慎設計切口。

本研究涉及的118例間隙感染中，共有95例單獨或合并采用了下頜下切口，其應用頻率遠高于其他各類切口。分析其原因，一方面是由于與下頜下間隙相鄰的間隙（翼頜、咬肌、舌下）大多處于牙源性感染的好發部位；另一方面下頜下間隙位于頜面部各間隙的重力最低位，各感染間隙內容物易受重力影響向下頜下間隙聚集。因此，在頜面多間隙感染中，下頜下間隙既是病情發展的中心，又是連通各間隙的樞紐。采用下頜下切口，可直接對下頜下、咬肌、翼頜、舌下間隙形成引流，加之下頜下切口位置隱蔽、療效確切，是臨床最為常用的切口。

此外，當下頜下間隙感染向下擴散至上頸部時，單純的下頜下切口不滿足低位引流原則，在頸部額外做附加切口又違背了美觀原則。這種情況下，可以在下頜下切口的基礎上，于頸上部膿腫最低位銳性穿刺皮膚，形成直徑0.5～1 cm左右的遠隔穿刺引流口，通過皮下向上鈍性分離與下頜下間隙相通，穿刺口內置引流物，使膿液可自穿刺口流出，而壞死組織團塊則可從下頜下切口內取出，實現“上沖洗，下引流”，在保證引流的同時沒有增加額外的切口瘢痕。

路德維希咽峽炎是臨床最為嚴重的感染類型，其病原菌以腐敗壞死性細菌為主，感染間隙涉及雙側下頜下、舌下、頦下間隙，可在雙側頦下、下頜下作與下頜骨相平行的衣領形或倒T形切口廣泛切開，并充分分離口底肌群［4－5］。其他常見切口如頦下切口、口內前庭溝切口、顳部切口等也有一定程度的應用?？趦纫眍M皺襞切口以及口底黏膜切口由于存在引流欠通暢、逆重力引流等問題，且受張口度的影響，其應用相對較少。

關于切口長度的設計尚無統一標準。傳統觀點提倡進行廣泛切開，以保證引流通暢，但隨著人們社交生活的日益增加，過大的切口瘢痕越來越受到人們詬病。結合臨床實際，我科認為大多數情況下，當切口長度約為3～5 cm時，既能方便術中鈍性分離操作，利于壞死組織排出，又不會形成過長的切口，能夠滿足大多數情況需要。

2.3 術中處理

切開時應遵循外科手術常規原則，切開皮膚或黏膜后沿各間隙走行鈍性分離，逐步打通各腔隙并擴大引流道直至通暢。在探查與口內毗鄰間隙時，應同時觀察口腔黏膜情況，建議參照雙合診方式探查并鈍性分離膿腔，以及早發現潛在的口腔黏膜破潰點。對于已破潰的口內黏膜，需要盡量進行嚴密縫合，避免唾液進入膿腔，導致傷口遷延不愈。

大多數患者在接受手術時其主要致病菌尚不明確，在進行手術切開引流時，除取膿液樣本送細菌培養外，還可根據腔隙內膿液／氣的性狀進行經驗性判斷，以初步調整用藥。

現結合臨床工作經驗，將頜面部間隙感染常見致病菌膿液／氣性狀總結如下 （表 3）［6］：

術中膿腔開放完成后，可根據術中膿液／氣的性質進行初步判斷，選用適當的藥物進行術中沖洗［7］。常用沖洗液主要包括生理鹽水、1%聚維酮碘、雙氧水、復方新諾明［8］等，適用于不同情況。但在本研究涉及的118例患者中，有105例單純采用了生理鹽水進行沖洗，同樣獲得了良好的效果，因此我們認為，術中沖洗的關鍵在于徹底清除膿腔內容物，在病原菌尚不確定的情況下，不必過于追求局部用藥效果。一項多中心合作臨床實驗證實［9］，沖洗時藥液濃度及沖洗壓力與沖洗效果并無直接關系，較低的沖洗壓力更有利于組織保護，防止感染物質擴散。綜上，我們建議采用生理鹽水以低壓力 （7～14 KPa）進行膿腔沖洗，同時夾持小棉球輕輕刮擦膿腔周壁促進壞死組織脫落，沖洗直至沖洗液清亮，膿腔無壞死組織殘留。

2.4 引流方案

頜面部間隙感染常用引流物主要分為引流條、引流半管、引流全管、引流紗條、負壓引流器5種，在臨床工作中可結合患者具體情況選擇不同引流物，必要時可多種引流物聯合使用［10］，其特點整理如表 4。

此外，我科在處理多間隙感染時，往往采用“半封閉沖洗引流”方案 （圖1）。即在術中打開并沖洗膿腔后，置入由一次性塑料吸痰管加工制成的沖洗管，其尾端置于最深或最高位膿腔盡頭，頭端沿引流通道導出并固定于體外，同時取數根引流管，將尾端置于引流道沿途各腔隙內，間斷縫合除沖洗管與引流管口之外的切口皮膚，形成 “半封閉沖洗引流”。沖洗換藥時，可在保證沖洗管及引流管通暢的情況下，自沖洗管頭端注入沖洗液，使其流經整個膿腔后自引流管流出。平時需做好沖洗管頭端的封閉及消毒工作，防止逆行感染。此種方法可在不增加額外切口的情況下取得類似于貫通引流的效果，同時建立了局部給藥通道，取得了較為良好的臨床效果。為確保引流通暢，我們建議根據感染間隙與下頜骨的位置關系，對下頜骨深面及淺面的間隙分別設計引流道，各自置入引流物進行引流，且引流管數量不少于沖洗管數量。

表3 頜面部間隙感染常見致病菌膿液／氣性狀

引流物放置完成后對創口皮膚進行消毒處理，換用新的無菌手套及手術器械，根據引流方案縫合或部分縫合皮膚傷口。術畢，評估患者全身情況，并通過術前CT檢查等評估是否進行氣管帶管或氣管切開處理［11］（參見本系列《CT診斷價值》一文）。

3 總 結

綜上，手術治療是頜面部間隙感染治療中關鍵的一環，在實際工作中，首先要明確把握常規切開、預防切開和早期切開3種情況的適應癥，在恰當時機進行手術治療；建議設計以下頜下切口為主的切開方案，可以兼顧低位、美觀、通暢、隱蔽原則；術中切開皮膚后，推薦采用雙合診式鈍性分離形成通暢的引流道，根據膿腔內容物性狀判斷病原菌，并以生理鹽水進行徹底的膿腔沖洗；對于大多數間隙感染，“半封閉沖洗引流”方案都可以取得良好的效果 （表5）。

表5 口腔頜面部間隙感染手術要點及引流建議

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