牙冠延長術保存修復殘根療效觀察

姚鋒

中南醫院口腔科，武漢 430071

外傷、齲壞、牙折等原因均可造成牙體缺損，對于缺損達齦下的患牙若直接實施全冠修復，往往無法恢復正常生物學寬度及牙冠長度，易造成牙周組織持續炎癥甚至修復失敗[1]。牙冠延長術包括牙周組織清除、牙齦或（和）牙槽骨修整，旨在增加牙冠高度，在降低牙周組織所受刺激的前提下，為修復體提供足夠的固位力，保證修復效果[2]。牙根過短是牙冠延長術的主要禁忌證，但目前關于牙根過短的范圍尚無明確定義[3]。此次研究分析51例（67顆）患牙，就牙冠延長術保存修復殘根的效果及其適應證進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2016年1月接受牙冠延長術及樁冠修復術患者隨訪時間≥1年51例（67顆），牙體缺損，牙缺損均達齦下1～3 mm[4]。排除合并牙周牙齦嚴重疾病、牙根長度＜1.2 cm、牙根松動度＞Ⅰ度者。67顆患牙前牙46顆，前磨牙21顆，牙體缺損病因：齲壞29顆，外傷38顆。按照患牙牙根長度，67顆患牙分為A組（牙根長度≥1.5 cm，n=30）、B組（牙根長度1.2～1.5 cm，n=37）。

1.2 治療方法

使用阿替卡因局部浸潤麻醉，探查牙根斷端范圍與位置，估算齦緣復位程度及手術去骨量，并參照鄰牙、同名牙牙齦高度設計齦緣位置[5]。根據牙齦組織清除量作內斜切口并翻瓣，暴露根斷面，去除牙槽骨，使牙槽骨與根斷面距離保持在3～4 mm左右，并將牙槽骨邊緣修整成扇貝狀。徹底去除根面上殘留的牙周纖維組織，根據附著齦的寬度和需要切除的牙齦組織多少決定齦瓣復位的方式，需保證斷端暴露在齦上1～2 mm[6]。清創，垂直褥式縫合唇側牙齦瓣，平行褥式縫合腭側牙齦瓣，行壓迫止血并給予牙周塞制劑保護創面。術后冰敷手術部位1 d，口服抗生素3 d，含漱氯己定1周并禁止刷牙，術后1周拆線。

牙冠延長術后6周，待齦緣位置基本穩定后，進行樁冠修復術[7]。

1.3 效果評價

分別于牙冠延長術前、術后6周（修復前）、修復后3個月，檢測各患牙牙周指標，包括牙周探診深度及齦溝出血指數；齦緣至斷端距離分別于牙冠延長術前、術后6周（修復前）進行檢測。末次隨訪時評價其修復效果[8]：滿意為修復體未見松動、冠緣未見暴露，咀嚼無不適感，牙齦顏色正常，松動度＜1；欠佳為修復體未見松動、冠緣未見暴露，咀嚼偶有不適感，牙齦顏色正常，松動度=1；失敗為修復體松動或脫落，冠緣暴露，咀嚼明顯不適，牙齦紅腫或退縮，松動度＞1?？傆行?（滿意＋前牙）/總牙數×100%。

2 結果

2.1 齦緣至斷端距離變化

與術前相比，A組、B組患牙術后6周齦緣至斷端距離均明顯恢復，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6周A組、B組患牙齦緣至斷端距離組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患牙牙冠延長術前后齦緣至斷端距離變化（x±s）

2.2 牙周指標變化

兩組患牙術后6周牙周探診深度、齦溝出血指數均較術前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6周、修復后3個月A組、B組牙周指標組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患牙牙冠延長術前后牙周指標變化（x±s）

2.3 修復效果評價

末次隨訪時，B組37顆患牙中有9顆松動度＞1，其修復有效率為75.68%，低于A組的100.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

正常情況下，齦溝底至牙槽嵴頂端距離恒定，這一生物學寬度約2 mm左右，隨著年齡的增大或輕度牙周病變，上皮附著可逐漸向根方遷移，進而造成牙槽嵴頂降低，但生物學寬度一般保持不變[9-10]。重度齲壞、外傷折斷可導致牙齒斷端處位于牙齦下，造成生物學寬度受損，這一變化不僅可引發牙齦炎癥，還可增加牙周組織喪失風險[11]。

牙冠延長術主要通過去除多余的牙周組織、修整牙齦及牙槽骨，改變牙槽嵴位置、重新確立齦溝底位位置，達到增加臨床牙冠高度的目的，從而為不利于樁核冠修復的殘根和殘冠提供足量牙冠[12]。既往研究表明，斷端位于齦下3.0 mm以內者，牙冠延長術后修復可取得滿意的效果，若斷端在齦下超過3.0 mm，術中往往需大范圍去骨，對牙齦外形影響明顯，患牙預后欠佳[13]。上述研究就斷端在齦下位置對預后的影響進行了探討，但關于牙根長度對預后影響的研究較為缺乏。此次研究中無論是殘牙牙根長度超過1.5 cm還是1.2～1.5 cm，均不會對牙冠延長術后牙齦位置造成明顯影響，牙齦形態基本穩定，且患牙牙周指標皆能明顯改善，說明牙冠延長術的效果不受牙根長度影響，效果穩定可靠。

然而， A組患牙修復有效率達到100.00%，B組僅為75.68%，考慮與B組患牙牙周支持組織剩余量無法支持術后修復體負擔有關[14]，同時，隨著殘牙牙根的縮短，其冠根比例協同性、修復間隙大小及咬合關系均可受到明顯影響，進一步增加術后患牙松動風險[15-16]。牙冠的固位力與抗力主要與牙冠高度、牙齒合面總聚合度、軸面表面積均具有密切關聯，故有學者認為，患牙斷端骨嵴頂冠方需暴露4 mm以上，方符合修復條件[17]。為便于殘根修復，患者牙冠延長術中均需去除牙槽骨高度達4 mm，術后6周根面暴露超過1 mm，而這一處理也可導致患牙牙根長度縮短，從而影響修復效果。因此，對于根長不足1.5 cm的患牙而言，術前應謹慎評估冠根比例、牙槽骨高度、斷端與齦緣的相互關系等，據此準確判斷手術適應證，對于術后修復體松動風險較高者，可采用正畸牽引等方法行預處理。

與此同時，術后修復時機的選擇可能影響功能恢復效果，也應予以重視：若在組織尚未充分愈合、重建時實施修復，可能造成修復體頸緣線暴露，進而導致遠期齦退縮、根面繼發齲風險增加，而修復體過早承受負荷也使其更易發生松動[18]。通常樁冠修復術需在牙冠延長術后6周且附著水平、探診深度穩定后實施。此外，修復術前應根據影像學結果精確判斷下頜竇底、上頜管上緣至相應牙槽嵴頂的距離，并據此選擇最佳種植部位及長度，力求在達到最高種植成功率的前提下，避免上頜竇底穿孔引起的繼發感染及下頜管內神經血管損傷。

綜上，牙冠延長術能夠為殘根的保存修復創造良好條件，且其生物學寬度重建效果不受牙根長度影響，但牙根長度不足可造成修復體松動風險增加，導致遠期預后不良，故牙冠延長術前即應評估患者牙根長度，對牙根長度較短者予以正畸牽引等方式予以糾正，盡可能提高修復效果。

[1] ABOU-ARRAJ R V, MAJZOUB Z A K, HOLMES C M, et al.Healing time for fi nal restorative therapy after surgical crown lengthening procedures： a review of related evidence[J]. Clinic Adv Periodontics, 2015, 5(2)： 131-139.

[2] 趙川江. 牙冠延長術的臨床應用[J]. 中華口腔醫學研究雜志電子版 , 2015, 9(4)： 26.

[3] SANCHEZ I M, GAUD-QUINTANA S, STERN J K. Modif i ed Lip Repositioning with Esthetic Crown Lengthening： A Combined Approach to Treating Excessive Gingival Display[J].Int J Periodontics Restorative Dent, 2017, 37(1)： 130.

[4] CHAMBRONE L, DE LA ROSA-GARZA M, FRIAS E G V, et al. Esthetical Clinical Crown Lengthening, Lip Repositioning,and Gingival Depigmentation[M]//Evidence-Based Periodontal and Peri-Implant Plastic Surgery. Springer International Publishing, 2015： 175-217.

[5] 甄敏, 危伊萍, 胡文杰, 等. 不同冠延長術式處理上中切牙冠根折并樁核冠修復的三維有限元比較[J]. 中華口腔醫學雜志,2016, 51(6)： 362-367.

[6] PILALAS I, TSALIKIS L, TATAKIS D N. Pre-restorative crown lengthening surgery outcomes： a systematic review[J]. J Clin Periodontol, 2016, 43(12)： 1094-1108.

[7] 汪涌, 陳瑩, 姚莉莉. 微創牙冠延長術的臨床療效評價[J]. 臨床口腔醫學雜志, 2016, 32(8)： 472-475.

[8] TRUSHKOWSKY R, ARIAS D M, DAVID S. Digital Smile Design concept delineates the final potential result of crown lengthening and porcelain veneers to correct a gummy smile[J].Int J Esthet Dent, 2016, 11(3)： 338.

[9] TORTORIELLO I H G, MOURA L K B, COSTA R C, et al.Crown lengthening surgery and transurgical restoration[J].RSBO, 2016, 13(1)： 67-73.

[10] 滿毅. 不同材料套筒冠義齒無牙區牙槽嵴應力、位移分布的三維有限元分析[D]. 成都：四川大學, 2004.

[11] BABALOO A, RAHBAR M, GHASEMI S, et al. Evaluation of the Prevalence of Different Treatment Failure Modes after Crown Lengthening Surgical Procedures[J]. Adv Bio Clin Med,2016, 4(3)： 7-14.

[12] 袁冬, 劉樹軍. 應用改良冠延長術樁核冠修復上頜磨牙冠根折的臨床觀察[J]. 北京口腔醫學, 2016, 24(5)： 276-279.

[13] NOBRE C M G, DE BARROS PASCOAL A L, SOUZA E A,et al. A systematic review and meta-analysis on the effects of crown lengthening on adjacent and non-adjacent sites[J]. Clin Oral Investig, 2017, 21(1)： 7-16.

[14] PATIL S A, KULKARNI S, THAKUR S, et al. Crown lengthening procedure following intentional endodontic therapy for correction of supra-erupted posterior teeth： Case series with long-term follow-up[J]. J Indian Soc Periodontol, 2016, 20(1)：103.

[15] CUNLIFFE J, GREY N. Crown lengthening surgery--indications and techniques.[J]. Dental Update, 2008, 35(1)：29-30, 32, 34-35.

[16] SILVA C O, SOUMAILLE J, MARSON F C, et al. Aesthetic crown lengthening： periodontal and patient-centred outcomes[J].J Clin Periodontol, 2015, 42(12)： 1126-1134.

[17] CHETHANA K C, PRADEEP K. Scalpel depigmentation and surgical crown lengthening to improve anterior gingival esthetics[J]. Ann Med Health Sci Res, 2016, 6(6)： 385.

[18] ZHEN M, WANG C, HU W J, et al. Periodontal evaluation of crown-root fractured teeth following modified crown lengthening surgery[J]. Br Dent J, 2017, 222(1)： 21-25.