骶尾部藏毛竇的診斷與治療新進展

鄧業巍 王東

藏毛竇（pilonidal sinus）是一種少見的皮膚上含有毛發的竇道，內含毛發為其特點。這類竇道可發生于骶尾部、頂枕部，最常見于骶尾部。發生于骶尾部的稱為骶尾部藏毛竇（coccygeal pilonidal sinus），是指發生在臀裂上方1/2的皮下感染，表現為紅、腫、急性感染，很難自愈，有時被誤診為肛瘺或局部感染［1］。Mayo于1930年首先闡述了這一疾病，Anderson和Warren分別于1847及1854年相繼報道，Hodges于1880年正式稱之為骶尾部藏毛竇［2］。

一、流行病學

骶尾部藏毛竇是一種少見的疾病，在美國發病率約26/10萬，多見于白人［3］，黑人和黃種人罕見，男性多見，男女比例為4：1，青春期后發病，多見于體毛旺盛的人，17歲以下少見，19歲以后者漸增，25歲以后達到高峰［4］。第二次世界大戰中，英、美等國發病率高，主要是均有長期乘坐吉普車的經歷，又稱之為“吉普車病”，肥胖和體毛濃密者易發?。?］，在我國少見，但是近年來本病在我國發病率有明顯上升的趨勢。

二、病因與發病機制

藏毛疾病因內藏毛發而得名，目前對于藏毛竇的發病機制仍有不同的看法，有先天性學說和后天獲得學說兩種［6］。

（一）先天性學說

骶尾部骶管囊性殘留物學說：1887年法國學者Tourmeaux和Herrman提出［7］，藏毛疾病是先天性上皮殘留或先天性皮膚凹陷所致。1878年Fere［8］提出骶尾區中央縫畸形發育導致皮膚內涵物形成囊腫的學說。1931年Stone［9］提出鳥類尾羽腺結構的退化殘存。也有人認為是某種腺體的退化遺跡［10］。

（二）后天獲得學說

刺入學說：后天性學說認為，臀部反復摩擦使臀間裂的毛發刺入附近的皮膚，成短管道，聚集于皮下脂肪層內成為異物，極易發生感染，即形成骶尾部竇道或囊腫。第一階段為刺入性竇道，第二階段為吸入性竇道，毛發聚集于皮下脂肪內成為異物，一旦有細菌感染，即形成慢性感染或膿腫［11］。目前公認：皮膚損傷，毛發松動和內吸力是骶尾部藏毛竇發病的三大主要因素［12］。

三、病理特征

大部分尾骨部背側中線的原發竇道會在皮膚開口，深2～3 cm，末端有小腔，竇道內有毛發，毛發可從竇道口伸出，毛發完全呈游離狀態，兩端尖細，很難見到毛囊（圖1、2）。

四、臨床表現

骶尾部反復發作的急慢性膿腫或反復溢出分泌物的竇道，同時伴有與周圍皮膚不相連的毛發從竇口中生長。如無感染，常無癥狀，只是骶尾部凸起，有時感覺骶尾部疼痛和腫脹。破潰形成竇道，臨床上藏毛竇竇口多在臀溝處，竇道的走行方向，多向頭顱側，很少向下朝向肛管。靜止期在骶尾部中線皮膚處可見不規則小孔，直徑約1 mm～1 cm，周圍皮膚紅腫，常有瘢痕，有的可見毛發。探針可探入3～4 cm，擠壓時可排出稀、淡臭液體（圖3、4）。

五、輔助檢查

首先是局部檢查，具體癥狀如下：骶尾部正中有一個或幾個藏毛凹陷或竇，有一小束毛發由竇外口伸出。然后是肛門指診及探針檢查，癥狀如下：肛內后正中或稍偏一側骶前可觸及腫物，有時觸痛，探針可從竇口探入，深度不一。然后經直腸腔內超聲檢查，特點如下：藏毛竇為低回聲區域或管道，竇道末端距肛管直腸較遠，無內口（圖5）。

六、診斷

關于藏毛竇診斷的癥狀加體征首先是骶尾部反復發作的急慢性膿腫或反復溢出分泌物的竇道，同時伴有與周圍皮膚不相連的毛發從竇口中長出即可確診。另一方面，結合竇道造影、彩超、CT、MRI等技術，進一步明確竇道走形，排除其它疾?。?3］（圖 6～8）。

圖1 顯微鏡下可見竇道內毛發 圖2 術后標本可見竇道內毛發 圖3 骶尾部藏毛竇竇口 圖4 骶尾部藏毛竇竇口可見毛發

圖5 彩超示藏毛竇為低回聲區域或管道，內可見毛發

圖6 竇道造影

圖7 MRI橫斷面

圖8 MRI正中矢狀面

七、藏毛竇的鑒別診斷

藏毛竇與肛瘺的區別，主要體現在：首先部位與肛瘺不一樣，藏毛竇竇口多在臀溝中線凹處，開口指向中陷凹。另外，藏毛竇竇道多走向頭顱側，而肛瘺則向下通向肛門，肛管內無內口。最重要的是竇道內發現毛發則為診斷提供了強有力證據。另外，和肛周膿腫的區別主要為：肛周膿腫疼痛較劇烈，骶尾部無相應竇口及毛發。其次，和化膿性汗腺炎的區別在于： 化膿性汗腺炎范圍廣，彌漫性或結節狀，皮膚有許多竇道潰口，且有膿液。同時病變在皮膚及皮下組織。再者，和骶尾部脊索瘤的區別在于：脊索瘤主要表現為腰骶部疼痛。X線主要表現為溶骨性破壞，還有骨質膨脹性改變、軟組織腫塊等。最后，和骶尾部表皮樣囊腫的區別在于：骶尾部表皮樣囊腫竇道走向不規則，毛發數量多且與皮脂混成一團，X線骶前有占位性病變，直腸前移，有骨骼鈣化點陰影。

八、治療

（一）非手術治療

（1）抗炎治療：只作為手術治療的輔助手段；（2）硬化劑療法：用80%酚溶液或無水酒精向竇道內注射；（3）陸金根等采用中醫拖線和墊棉壓迫療法治療藏毛竇取得滿意療效。

（二）手術治療

骶尾部藏毛竇一旦診斷明確，手術是徹底治愈手段。具體手術方式由囊腫與竇道的數量、范圍及有無感染決定［14］。骶尾部藏毛疾病發生急性感染，先行抗感染治療，如出現膿腫及時切開引流，盡量將腔內的肉芽組織和毛發徹底清除，爭取治愈機會，常用手術方式［15］：膿腫切開引流、竇道切除一期縫合術、竇道切除開放術、竇道切除部分縫合術、皮瓣移位重建術或“Z”形縫合術、袋狀縫合術［16］。

九、個人體會

（1）臨床中診治的骶尾部藏毛竇患者，約1/3均為術后復發患者，其原有結構遭到破壞［17］，導致了診斷難度增加，應詳細詢問患者既往病史、手術史，并完善局部彩超、造影甚至MRI檢查，避免誤診、漏診［18］；（2）骶尾部藏毛竇的保守治療，無論抗炎、硬化劑注射術等均僅能緩解癥狀，不能防止復發、加重，骶尾部藏毛竇需手術治療才能治愈［3］。筆者認為，除了有絕對手術禁忌的患者（如血友病、嚴重心腦血管疾?。?，一旦確診，即使在靜止期沒有感染、腫脹、潰破等癥狀，仍應首選手術治療；（3）臨床上藏毛竇極易誤診為肛瘺，肛瘺的外口距肛門近，瘺管行向肛門，捫及索狀物通向肛門內，肛管內有內口，有肛門直腸膿腫病史。而藏毛竇的走行方向，多向顱側，很少向下（93%竇出皮膚窩向顱側走行，7%可向下方肛門周圍走行）；（4）有文獻報道，骶尾部藏毛竇術后Ⅰ期縫合術后早期或晚期發生感染導致切口裂開的發生率為9～49%［19］，如不能確定完整切除病灶，筆者建議首選開放切口［20］。但Ⅰ期切除縫合術具有愈合時間短，痛苦小的優點［21］，如行Ⅰ期縫合應注意：切除范圍要足夠，應完整切除包括竇口，竇道在內的全部慢性炎性增生組織；止血要徹底，避免留下血腫；組織縫合要確切，避免留下死腔；如發現感染應立即開放切口，每日換藥，直到愈合。

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