320排CT在下頜角肥大診斷與分型中的應用

陳卡娜，顏玲，金武軍

下頜角肥大又稱“方型臉”，會使女性失去溫柔、甜美的特征，東方女性多以“鵝蛋臉”或“瓜子臉”為美[1-2]。目前，在整形外科領域已有共識，對于下頜角肥大應按照分型個性化治療，明確分型方法對于術式的選擇具有指導意義。然而，對于下頜角肥大的診斷與分型一直爭議不斷，有按照咬肌是否肥大將之大致分為真性與假性肥大的分型[3]，也有將小頦畸形等因素考慮在內的分型[4]。針對下頜角骨性的肥大，較多傾向于Baek的分型方法[5]，根據下頜角肥大的方向及形態將其分為：外翻型（即側方突起為主者）、后下突出型及復合型（綜合具有前兩者的特征）。本研究借助高精度320排螺旋CT三維重建下面部軟組織及下頜骨，探索一種新的診斷與分型方法，以期為臨床提供數據參考及術式指導?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究影像學資料來自中山大學附屬第三醫院，選擇非下頜部原因進行頜面CT掃描的人群20例，均為女性，年齡20～30歲，設為觀察組；同時選取該院行下頜角肥大整形術患者術前CT掃描共20例，均為女性，年齡20～30歲，設為肥大組。

1.2 掃描方法 采用日本東芝公司Aquilion ONE 320排CT，HPXW 8600 workstation工作站，美國Vital公司的Vitrea fx 2.1軟件。采用仰臥位掃描方式，CT掃描層厚為0.5 mm，電壓為120 kV，電流250～300 mA，掃描后1 mm薄層重建，將圖像數據傳輸到HP XW 8600 workstation工作站。

1.3 測量及數據分析方法

1.3.1 骨性結構測量指標 應用工作站Vitreafx2.1軟件內置的電子尺進行各項指標的測量，在二維窗上將層厚調整至最薄，使測量點及面在同一層面上，以確保測量誤差達到最小，再將層厚調整至最厚，完整顯露整個下頜骨骨質，拍照保存數據。

骨性結構測量指標說明如下：（1）顴骨間距：兩側顴點的距離；（2）下頜角間距：兩側下頜角點的距離；（3）下頜升支寬度：平咬合平面下頜升支的寬度；（4）下頜切跡距下頜骨下緣：下頜切跡最低點距下頜骨下緣的距離；（5）下頜骨下緣長：頦聯合下緣距下頜角點的距離；（6）下頜角角度：下頜支后緣與下頜體下緣所形成的夾角；（7）下頜夾角：兩側下頜角點與頦聯合下緣所形成的夾角；（8）下頜仰角：眶下緣與外耳門上緣（眶耳線）與下頜骨下緣所形成的夾角；（9）升支髁突垂線夾角：經髁突后緣作眶耳線的垂線，與下頜升支后緣所構成的夾角；（10）下頜外翻角：沿OGo線斜行切割下頜骨，在所得截面上測量下頜角骨質向外突出的角度（圖1）。

1.3.2 軟組織測量指標 （1）咬肌的長寬：咬肌在顴弓上的附著至其下緣的長度以及咬肌前后緣相距的寬度（圖2A）；（2）咬肌厚度：橫斷面上咬肌最厚處的厚度（圖2B）；（3）下面部寬：軟組織進行重建以后，過口角與下頜角點連線進行切割，所得截面上測下面部的寬度。

1.4 統計方法 采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組測量值比較 兩組下頜角間距、咬肌的厚度、下面部寬、下頜角角度及下頜仰角差異均有統計學意義（均P＜ 0.05）；其他各測量指標差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表1。

2.2 相關性分析 下面部寬分別與下頜角間距及咬肌厚度成正相關，下頜角角度分別與下頜仰角及升支髁突垂線夾角成正相關（≥0.70，均＜0.05），其中下頜角角度與下頜仰角相關性最強（=0.91＜ 0.01）。

2.3 幾何學研究 進一步從幾何學進行分析，如圖3所示，將下頜骨下緣所構成的平面抽象出來，A、C兩點分別為雙側的下頜角點，B點為頦聯合在下頜骨下緣的點，∠1、∠2為雙側下頜外翻角在下頜骨下緣的投影角；∠3為下頜夾角（即∠ABC）。線段AB與線段BC分別為雙側的下頜骨下緣直線長度，A’、C’為下頜角外側骨質最突起點。

2.4 醫學參考值范圍 計算各個測量值的95%單側參考值范圍，以擬定診斷標準，見表2。

3 討論

造成下頜角肥大外觀的影響因素很多，如下頜角間距、咬肌的厚度、下頜角角度、下頜仰角及升支髁突垂線夾角等[6-7]。對于下頜角肥大患者，必須綜合各個因素進行分型與診斷，以獲得最佳手術方案。本研究表明，下頜角肥大的人群，其下頜角間距、咬肌厚度、下面部寬度、下頜角角度及下頜仰角與正常人群之間的差異均有統計學意義（均＜0.05）。其中下面部寬度及下頜角角度分別是決定下面部正面與側面的形態的兩大主要因素。通過相關性分析，可知下面部寬度與咬肌厚度、下頜角間距成正相關，而下頜角角度與下頜仰角及升支髁突垂線夾角成正相關。而在幾何學模型中，AC的長度由雙側的下頜骨下緣長及下頜夾角決定，下頜骨下緣越長，下頜夾角越大，則AC越寬。而A’C’的長度，還需考慮下頜角外翻的程度，也就是說，下頜外翻角在下面部的寬度也具有重要的影響作用。由此將下頜角肥大患者分為如下5型：（1）單純咬肌肥大型：單純由于咬肌過厚導致的正面觀下面部過寬；（2）外展型：由于下頜角間距過大（可由下頜夾角過大、下頜骨下緣長度過長引起），而使得正面觀下面部過寬；（3）外翻型：由于下頜外翻角過大導致的下面部骨質過寬，導致正面觀下面部過寬；（4）后下突出型：下頜角角度過小引起的側面觀下頜角部形態向下和/或向后突出，而下頜仰角及升支髁突垂線夾角的大小決定其向下向后突出的程度；（5）復合型：以上任兩型或兩型以上復合而成。

表1 兩組測量值比較

表2 各測量值95%單側參考值范圍

圖1 下頜外翻角的測量注：A圖為五線截面示意圖：OA為牙槽緣延長線，OE為外斜線，兩線交點設為O點，OGo為O點與下頜角點的連線，OB與OD分別為上三線所構成的兩角的角平分線。B圖為沿 OGo線斜行切割下頜骨所得截面二維圖像，在所得截面上可測量下頜角骨質向外突出的角∠1的角度

圖2 咬肌的長寬與厚注：A為咬肌的長寬，B為咬肌的厚度

圖3 下頜骨下緣示意圖注：A、B、C三點可構成一個三角形，已知AB、BC長度及夾角∠ABC的角度，則AC的長度可利用三角形余弦定理公式（AC2=AB2+BC2－ 2×AB×BC×cos∠ABC）求得

根據本研究結果及分型可制訂參考診斷標準：（1）單純咬肌肥大型：咬肌厚度＞18 mm，下面部寬度超過135 mm，其他指標正常（下頜角間距＜110 mm，下頜外翻角＜30°，下頜角角度＞108°）。（2）外展型：下頜角間距＞110mm，下面部寬度＞135 mm，余指標正常（咬肌厚度＜18 mm，下頜外翻角＜30°，下頜角角度＞ 108°）。（3）外翻型：下頜外翻角＞30°，下面部寬度＞135 mm，余指標正常（咬肌厚度＜18mm，下頜角間距＜110mm，下頜角角度＞ 108°）。（4）后下突出型：下頜角角度＜108°，可根據下頜仰角及升支髁突垂線夾角判斷其向下向后突出的程度，余指標正常（咬肌厚度＜18 mm，下頜角間距＜110 mm，下頜外翻角＜ 30°）。（5）復合型：以上任兩型或兩型以上復合而成。

下頜角肥大診斷標準可以指導臨床治療方案的制定，如單純咬肌肥厚者可僅以肉毒素治療；下頜角外翻為主者及外展不明顯者，可做下頜角部外板劈除即可矯正；下頜角向下向后突出者及外展明顯者則需行下頜角全層截骨，如由于下頜夾角過大引起的外展明顯者，常伴有頦部短縮，需加行隆頦術。此外，每一位下頜角肥大的患者的審美觀都不盡相同，術前與患者進行良好溝通，才能使得手術效果最優化。

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