醫療質量管理指標現狀研究與展望△

宋亞如，孫蓉蓉，陳園園，韓光曙

（1清華大學醫院管理研究院，北京 100084；2南京大學醫學院附屬鼓樓醫院質管辦；3院辦，江蘇 南京 210008）

醫療質量又稱醫院（醫療）服務質量，它不僅包含了醫院診療質量，也包含了醫院運行相關的醫療效率、醫療效益、系統性與安全性等。隨著我國深化醫藥衛生體制改革工作的進行，醫療質量問題如醫療安全隱患，護理質量、院內感染管理等逐漸進入視線，國內醫療質量管理提上日程。

1 質量評價三層次理論與醫療質量五要素

質量評價三層次理論是美國學者Avedis Donabe?dian于1968年提出的，即結構-過程-結果三維質量評價模式。在醫療質量領域的實際應用中，將醫療質量被相應的分解為基礎、環節和終末三個部分［1］。

醫療質量的影響因素可分為五類：首要因素是人員，臨床一線的醫護技人員的技術水平與狀態對醫療質量起著主要影響；醫療物資（藥品、器材）在質量與數量上都應得到保障；儀器設備及時更新，常用設備與先進設備結合配置，做好維護工作，以確保醫療質量；貫徹落實醫療核心制度是各項質量控制工作的基礎；在上述要素相對穩定的條件下，還要保證醫療過程的及時性［2］。要素質量是醫療質量的基礎。在醫療環節中，醫護人員技術嫻熟，物資供應充足，設備先進、運行完好，才能保證基礎質量。各要素之間的組合，使環節質量得到保障，進而得到期望的終末質量。三者之中只側重其中某一兩點，而忽略其它部分，難以取得良好的醫療質量結果。

2 國際醫療質量管理指標體系

國際醫療質量管理起步較早，歐美等發達國家大多已經發展出成熟的醫療質量管理指標體系。JCI［3］是國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organiza?tions，JCAHO）用于對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構，其評價標準從病人的角度出發，針對醫療、護理過程中最重要的環節，涵蓋368個標準，其中核心標準200項，非核心標準168項，共有1 033小項。JCI評審秉承以患者為中心的核心價值，促使醫療資源合理使用，促進醫療服務流程標準化，滿足病患健康需求。美國最佳醫院評價體系［4］依照每年各醫院上報美國醫院協會的數據進行計算，將醫學學科分為基礎-過程-結果三個維度，12個專業領域，各維度指標權重均為1/3，以加權指數法來計算醫院質量指數。

國際醫療質量體系［5］（International Quality Indi?cator Project，IQIP）是目前世界上應用最廣泛的一個醫療結果監控指標系統。IQIP體系分布在4個臨床領域，急救、慢病、精神康復、家庭照護，共有250個指標。不同國際地區的醫療機構可以直接選用體系中指標進行醫療質量評估，也可依照該體系創建特色的指標體系。

績效評估框架［6］（Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospital，PATH）包括6個維度、4個領域、2個橫向角度，分為核心指標和可選指標2類，是WHO于2003年召集歐洲、北美洲等地區專家學者，建立的一套績效評估工具，以促進醫院質量改進為目的。其以準確評價醫院績效、醫療質量持續改進為目的，從安全和以患者為中心兩個角度出發，包含臨床有效性、醫療效率、員工適應和管理四個領域。

醫院星級評審制度［7］服務于英國國家衛生服務體制即全民醫療服務，不過分關注于醫院規模和技術，而是注重醫療質量與工作效率。其指標主要關注醫療的4個層面：病人、臨床、容量和能力，共21項指標。在該制度中9項關鍵指標全部達標才能被評為三星級醫院，1項或2項沒有達標則被降為二星級醫院，3項及以上不達標即被降為一星級醫院。

臨床服務質量指標項目［7］（Clinical Indicator Program，CIP）是1989年澳大利亞國家衛生服務標準委員會開發，目的是提高衛生系統績效及醫療服務質量。CIP從過程與結果兩方面進行評價，包含22個臨床領域的353個指標?？捎糜诓煌t療服務機構的醫療質量評價，評價指標保持更新，以保證指標與醫療質量的契合，利于醫療質量持續改進。

3 我國醫療質量管理發展

為促進中國醫院醫療質量管理及評價系統研究，加快醫院管理的科學化、規范化、標準化進程，衛生部醫政司于2005年7月委托衛生部醫院管理研究所組織實施醫療質量指標體系構建。中國醫療質量指標體系［8］（CHQIS，China Healthcare Quality Indica?tors System）系基于醫療質量結果的評價，遵循指標制定的合理性、科學性、可操作性制定，包含死亡相關、非計劃重返、不良事件三大類1級指標11個，2級指標33個，有單項指標730個，復合指標4 610個。

《三級綜合醫院評審標準》［9］于2011年由衛生部出臺，是借鑒JCI、美國、歐洲等的醫院質量管理經驗，總結我國醫院評審經驗與醫院管理年活動，應用PDCA原理制定的醫療、護理、醫技、院感等多個方面的管理標準，共設7章72節391條。內容包括：醫院管理、患者安全、醫療品質改進、公益性、護理質量管理、醫院統計學評價。醫院統計學評價又包括基本運營、住院患者相關、單病種管理、重癥醫學、合理用藥、醫院感染6方面監測指標。

臨床路徑［10］（Clinical pathway）是一種臨床治療綜合模式，以循證醫學指南為依據，針對某疾病建立一套標準化治療程序，進行疾病管理的方法，具有規范醫療行為，提升質量的作用。臨床路徑管理指導原則（試行）于2009年發布，截止2017年10月，臨床路徑數量達到1 212個，涵蓋30余個臨床專業，基本滿足臨床需求。

疾病診斷相關分組［11］（Diagnostic Related Groups，DRGs）綜合考慮病例的個體特征，將臨床過程相近、費用結構相似者分到同一組中，以病例診斷或操作作為組合依據。2011年8月衛生部辦公廳發布關于推廣應用DRGs開展醫院評價工作的通知，行政管理部門可以住院病案首頁信息采集與報送工作為基礎，依托DRGs系統，對各醫療機構、臨床專業進行客觀的醫療質量、績效評估，并應用于付費機制改革。

除衛生部出臺的標準和CHQIS體系，國內一些學者對醫療質量管理指標也做了許多研究。許晨瑩等對我國護理質量評價研究進行文獻計量學分析，提出我國護理質量評價廣泛開展，研究方法趨于規范［12］。徐莉等對我國綜合性醫院醫療質量評價指標進行系統評價，采用循證科學方法，得出總引用頻率最高的15項指標，分析發現結果指標比重高，而基礎指標、環節指標比重較低［13］。

4 我國醫院醫療管理指標存在的問題

4.1 國內醫療質量評價指標缺少頂層設計

國內沒有形成統一的質量管理指標體系，在醫療質量評審中多參照《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》，對指標不作區分，只是不同等級醫院指標的標準值不同。不同等級、不同類型（綜合、?？疲┑尼t療機構承擔的職責有很大差異，采用同種質量管理指標進行質量控制，會導致結果偏差，出現質量管理層面的錯漏，應針對醫療機構的性質使用各自特色的指標，減少質量管理過程中的偏差。

4.2 職責劃分不清晰

我國醫院不同的質量管理架構下，質量管理部門承擔的責任大致雷同，沒有清晰的職責劃分。課題組為了解江蘇省內外醫院質量管理組織現狀，設計并進行了江蘇省醫院質量管理組織現狀問卷調查，調查結果顯示不同組織管理架構下，質量管理部門職責沒有很大的差異，具有獨立質量管理辦公室（科）的醫院在崗位職責設計中，往往擔任了部分醫務處的角色，僅僅是將醫務處的職責分出一部分，而非完全獨立的進行醫院質量管理與控制，這與衛計委2016年發布的《醫療質量管理辦法》（簡稱《辦法》）［13］規定的醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門及其職責范圍不符。這樣的職責設計導致質量管理指標負責部門不一，無法建立統一的質量管理指標體系。

4.3 國內質量管理指標體系設計中創新性不足

醫療質量評價結果多用于醫院自身縱向比較與醫院間的橫向比較。通過查閱文獻，可發現在醫療質量評價中往往會采用關鍵指標，而非圍繞《辦法》中規定的醫療質量管理部門職責進行目標設定與測量。關鍵指標的選取決定了評價結果與其真實反映問題的能力，與醫療質量持續改進息息相關。根據許晨瑩、徐莉等學者的循證研究，高頻次指標如平均住院日、病床使用率、病死率、出院人次、治愈率等［12，13］，可以發現這些所謂高頻指標僅是眾多指標之一粟，僅能片面展示醫院醫療質量及醫院間橫向比較，而不能全面有效的將醫院質量管理的各個重要環節展現出來。

5 展 望

5.1 政府引導，頂層設計

2018年國務院發布《關于加強質量認證體系建設促進全面質量管理的意見》［14］，意見指出依照統一管理，頂層設計原則，運用國際先進質量管理標準和方法，構建統一管理、共同實施、權威公信、通用互認的質量認證體系，全面實施質量強國戰略。醫療質量管理指標也應當遵循該意見，由國家層面推動工作進行，在新醫改的背景下，促進組織架構調整，各醫院建立獨立醫療質量管理部門，推進醫療質量持續改進。

5.2 架構轉變，指標統一

各醫院應當結合《辦法》關于醫療質量管理組織結構調整的相關規定，主動進行組織結構調整，在統一的結構基礎上，醫療質量管理指標的設計才能夠統一，統一的指標在醫院自身縱向對比與醫院間橫向對比中都能夠真實有效的反映結果。

5.3 圍繞目標，創新發展

圍繞《辦法》中關于醫療質量管理組織機構不同層級的職責規定，設定管理目標，結合目標進行質量管理指標調整，以期指標的應用能夠反映目標的達成率，促進質量改進。課題組依據對醫療質量管理組織的認識，初步設計組織效能評價指標，并通過對南京市幾家三甲醫院的調查和征詢專家意見形成討論稿。擬采用醫院開放床位數、平均住院日、住院均次費用（元/人次/年）、藥占比、耗占比第三方滿意度、臨床路徑入徑率非計劃撥管率、門診預約率（普通門診、專家門診）、臨床危急值及時率（報告及時率、處理及時率）、不良事件報告例數（例數/床/年）、PDCA改進案例數（例數/科室/年）、非計劃二次手術發生例數（例數/床/年）、非計劃31天內再入院例數（例數/床/年）、醫院感染總發生率、手衛生依從性等指標對醫療質量管理組織效能進行評價，獲取醫療質量管理組織工作效果。