有關心理治療中的安慰劑作用

李春波 ，朱智佩

1 引言

隨著心理科學的發展，心理治療的類別和方法愈加眾多起來，包括精神分析治療、行為治療、認知行為治療、辨證行為治療、人際關系心理治療和正念治療等。而且，不同心理治療方法的“門檻”高低不同，有的通過短期培訓和實踐會較快掌握，有的則需要通過較長時間學習和實踐方能達到要求（如精神分析治療等）。不少臨床研究者和心理學家，也試圖通過臨床試驗或者基礎研究證實或者尋找心理治療及其相關技術中的有效成分。

2 安慰劑

從心理治療的效果大小到其“治療成分”，一直是應用心理學研究領域的熱點。在以往心理治療成分研究的Meta分析中，提出有待檢驗的治療成分有：認知重建、放松技巧、情緒表達訓練、社會支持、情感探索和行為激活等（Ahn &Wampold, 2001; Bell, Marcus, & Goodlad, 2013）。然而，有一些成分也被認為不屬于特定的心理治療內容，但這類成分或內容也有著一定療效（Ahn &Wampold, 2001; Kirsch, 2005; Gaab, Locher, & Blease,2018; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006），在隨機對照研究中，常被稱為心理安慰劑（psychological placebo）或心理治療安慰劑（Zhu et al., 2014）。但也有學者不贊同這種說法，認為在心理治療隨機對照研究，心理安慰劑的方法學和概念都存在著瑕疵（Button & Munafo, 2015; Kirsch, 2005）。

安慰劑一詞早期來自拉丁語placere“to please”（使高興、使愉悅）或者 “I will please”（我將高興）。在常規藥物研究中，安慰劑一般指沒有特定生理反應的無害物質或者指任何“無效”的治療。安慰劑通常制成與對照組藥物類似的片劑或注射劑（所謂的雙模擬藥物，外觀、色澤和氣味等完全一致，非知情者分辨不出來）；廣義的安慰劑不僅包括無藥理活性的物質，還包括處理外的諸如視覺、聽覺、觸覺、味覺、語言、環境因素、外科操作和治療過程等（朱智佩, 李春波, 2014）。與安慰劑效應相反的是非“安慰”劑效應或反安慰劑效應（nocebo effect），約四分之一接受安慰劑藥物的患者主動報告不良反應，常是一般癥狀主訴（如注意力難以集中，惡心，疲勞等）。簡單來說，心理治療中安慰劑的來源有四個方面：治療者、來訪者、治療關系和設置（張瑩, 黃希庭, 2008;Blasini, Peiris, Wright, & Colloca, 2018）。對治療改變影響最有力的是治療師的態度，尤其是治療互動中的反應方式；來訪者對心理治療的愿望和期待是治療有效的重要因素之一；治療關系特點或治療同盟建立直接影響著治療效果（包括安慰劑效果）（朱智佩, 李春波, 2014; 胡契, 2006; Blasini,Peiris, Wright, & Colloca, 2018）。Kirsch從反應預期理論來討論心理治療中的安慰劑概念，認為所有心理治療可作為安慰劑，因為它們的效應都是通過心理調節產生的（Kirsch, 2005）。Lambert認為心理治療中的安慰劑概念最能解釋心理治療結果的是“共同因素”（Lambert, 2005）?！肮餐蛩亍笔侵笇μ囟ɡ碚撊∠虻男睦碇委熀诵募夹g（認知矯正、行為強化、防御機制等）來說是附帶的、次要的，如治療設置、治療師資質和治療關系等，對絕大多數心理治療而言是一組共有的普遍要素，如，在實施治療時的醫患關系、接受幫助的期望、被治愈的希望或信念等（Bootzin & Bailey, 2005; Wampold, Minami,Tierney, Baskin, & Bhati, 2005）。

3 安慰劑效應的產生

在心理治療中，心理因素對疾病過程（尤其在診治中）的影響可表現為治療學上的安慰劑效應。醫生的表情、態度、威望、情感回應，患者的期望、“治療”關系及環境等，都構成了安慰劑或特定干預產生效果的基礎。安慰劑效應不僅僅意味著一個假干預的局限性效果，更是指在在治療框架及內容背景下（圖1），病人-醫生關系中的非特異性效果，包括注意、人文關懷、期望模式、焦慮和自我意識(王雪敏, 黃守堅,1996; Wager & Atlas, 2015)。

圖1 心理治療的背景內容（改編自：Wager & Atlas, 2015）

圖2 心理安慰劑的來源：患醫（咨客-治療師）關系（參考：Blasini, Peiris, Wright, & Colloca, 2018）

安慰劑效應及非安慰劑效應的產生，來自患醫（咨客-治療師）關系及互動，心理治療同盟的建立，也是心理治療特定成分對患者產生療效的關鍵，可通過積極穩固的治療聯盟來激發安慰劑效應（Blasini, Peiris,Wright, & Colloca, 2018; Wager & Atlas, 2015）。以病人為中心的人際關系過程為人際療愈的發生奠定了基礎，積極地調整可能影響病人健康和臨床結果的期望（圖2）。

近年來隨著認知神經科學與腦影像技術的發展，在安慰劑社會生物學機制探索方面取得不少進展，越來越多的證據表明安慰劑效應存在著復雜的神經基礎（Blasini, Peiris, Wright, & Colloca, 2018; Wager & Atlas,2015）。近期國內研究團隊使用功能性近紅光譜技術來探索心理咨詢師和來訪者之間大腦同步性的神經活動研究，為從腦同步角度探索咨訪關系，甚至預測可能的咨詢效果提供了未來的研究方向（Zhang, Meng, Hou, Pan, & Hu, 2018）。

4 總結

心理治療的效果，取決于多個方面，其中心理安慰劑也起著相當重要的作用。安慰劑效應是有意無意地讓患者建立起“我將得到有效治療，我將被治愈”的信念、愿望、情感，治療師是安慰劑效應的重要核心，善于和充分使用安慰劑效應，應該是臨床從業人員的一項基本功（朱智佩, 李春波, 2014）。同時，研發簡單易行的心理治療方法甚至安慰劑心理治療方法，不僅僅在精神衛生服務機構，更可以在各級綜合衛生服務機構廣泛應用，也是今后可以探索的一個重要方向（師彬彬,朱智佩, 蔣江靈, 李春波, 2017; 朱智佩, 張麗, 李偉,張少偉, 李春波, 2015）。