120例頸動脈支架成形術中遠端濾網式保護裝置的應用問題及解決策略

鐘耀藝 劉華斌 韓玉惠 鄭德泉 洪春永 曾友福 林慶金 盧武生 龔自力

隨著人類生活質量的不斷提高和醫療技術的不斷進步，人口老齡化成為全世界面臨的問題，腦血管病成為人類死亡的主要疾病之一，已躍升為我國的第一位死亡原因。其中約80%為缺血性腦卒中，存活患者約75%有不同程度殘疾，具有較高發病率、致殘率、病死率特點，且發病呈年輕化趨勢，帶來了沉重的社會和經濟負擔。頸動脈狹窄是缺血性卒中的公認危險因素，國外大樣本臨床研究表明，頸動脈狹窄同側發生缺血性腦卒中事件的機率為90%～95%。國際上已完成多項頸動脈支架植入術(CAS)和頸動脈內膜切除術(CEA)隨機對照研究，包括高?；颊弑Ｗo裝置下支架成形術和內膜切除術隨機對照研究(SAPPHIRE)、支架植入術和頸動脈內膜切除術治療癥狀性頸動脈狹窄的長期結局比較(ICSS)、頸動脈內膜切除血運重建和支架植入術試驗(CARESS)、支架植入術和外科手術治療無癥狀頸動脈狹窄的隨機試驗(ACT-1)。研究表明保護裝置下支架成形術和內膜切除術均為治療頸動脈狹窄的有效方法，兩者治療方法圍手術期風險及長期功能結局無顯著差異[1-5]。但CEA創傷大，且對術者及醫療機構要求較高，而CAS采用微創技術，技術更易掌握，手術方式也更易為患者及家屬接受，目前已成為頸動脈狹窄的主要治療手段。與近端保護裝置比較，遠端濾網式保護裝置不阻斷患側頸動脈正向血流，操作簡便且未見頸動脈夾層等并發癥，可明顯降低圍手術期腦卒中及死亡的發生率，在臨床實踐中應用更為廣泛[6]。本研究120例CAS，術中均使用遠端濾網式保護裝置，現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年6月在重慶市新橋醫院神經內科及廈門大學附屬東南醫院神經內科行CSA治療頸動脈狹窄的患者120例，男72例，女48例，年齡60～75歲，無介入手術禁忌癥并簽署CAS手術同意書。狹窄程度55%～95%(按照NASCET標準)。單側頸內動脈狹窄112例，雙側頸內動脈狹窄8例。腦梗死90例，TIA 12例，腦供血不足導致頭暈10例，無癥狀8例。合并高血壓病89例，合并糖尿病52例，合并高脂血癥75例，合并高尿酸血癥32例。

1.2 方法

1.2.1 病例篩選 120例患者和(或)授權人同意手術并簽字。有臨床癥狀者頸動脈狹窄≥50%，無臨床癥狀者頸動脈狹窄≥70%，NIHSS評分≤7分，術前血壓、血糖、血脂、血尿酸等均控制到正常范圍。所有患者術前全部行CTA+CTP、MRI、頸動脈彩超、心臟彩超、股動脈彩超、心電圖、胸片、血生化等檢查，CTP證實病變血管同側大腦半球存在低灌注，心臟左心射血分數>35%，并排除腦出血、顱內腫瘤、急性心肌梗死、嚴重肺部感染、嚴重肝腎功能不全。

1.2.2 術前準備 PASS方案(口服100 mg阿司匹林+75 mg硫酸氫氯吡格雷+40 mg阿托伐他汀鈣1次/d、普羅布考0.5 g 2次/d)至少3 d，有胃部不適者加用法莫替丁，有心肌缺血者加用鹽酸曲美他嗪，個體化控制血壓及血糖，留置導尿，備心電監護儀、吸氧裝置、阿托品、多巴胺、間羥胺、尼莫地平、罌粟堿、苯巴比妥鈉。

1.2.3 手術治療 局麻后采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入8F動脈鞘，全身肝素化，在導絲引導下將8F指引導管送至頸總動脈中部；造影計算血管狹窄(按照NASCET標準)程度及病變長度，并了解同側大腦中動脈及前動脈血管形態及分支情況[7]；ACT測試(要求>250 s)；路徑圖指引下將直徑與血管內徑匹配的遠端濾網式保護裝置送至狹窄血管遠端釋放，再次造影確定保護裝備位置及貼壁情況；對于極重度狹窄血管事先給予直徑2 mm的小球囊輕輕擴張后再推送保護裝置；之后根據測量情況選擇自膨式支架置入血管狹窄處，殘余狹窄>30%給予適當內徑的球囊后擴張，然后退出支架輸送器并回收保護裝置，再次造影了解同側大腦中動脈及前動脈血管形態及分支情況。

1.2.4 術后處理 術后即刻NIHSS評分，控制血壓在正常范圍，72 h內給予依諾肝素40 mg皮下注射1次/12 h，2周時復查MRI+CTP，定期復查血常規及凝血功能，繼續PASS治療方案3個月，3個月后終身服用阿司匹林100 mg/d，調脂治療根據LDL-C目標值確定療程。

1.2.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件，計數資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗，采用多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 并發癥組與無并發癥組患者一般情況比較

并發癥組患者Ⅲ型弓、頸動脈迂曲和同期雙側CAS比例明顯高于無并發癥組(表1)。

2.2 多因素logistic回歸分析

以遠端濾網式保護裝置應用過程中是否發生并發癥為因變量，以弓型、頸動脈迂曲、同期雙側CAS為自變量，行logistic回歸分析顯示弓型、頸動脈迂曲、同期雙側CAS為出現并發癥的獨立危險因素(表2)。

表1 并發癥組與無并發癥組患者一般情況比較[例數(%)]

表2 多因素logistic回歸分析

3 討 論

TCD監測CAS術中可伴有微栓子脫落，球囊擴張、支架置入、導管及導絲經過主動脈弓進入目標血管等過程均可引起斑塊脫落，微栓子脫落概率高達90%[8]。Wholey報道了1組CAS病例中未使用腦保護裝置者腦卒中發生率5.29%，Kastrup報道2 357例患者使用保護裝置和未使用保護裝置30 d內腦卒中發生率分別為1.8%和5.5%[9]。因此，使用腦保護裝置降低CAS術中微栓子脫落造成遠端栓塞至關重要。腦保護裝置有球囊封堵/抽吸裝置、血液逆流裝置及遠端濾網式保護裝置。前兩者因操作較復雜，相關并發癥發生率較高，目前僅用于個別病例，遠端濾網式保護裝置得到廣泛應用。目前常用的遠端濾網式保護裝置有Codis Angioguard、Abbott Emboshield NAV6、EV3 Spider、Boston Filterwire等，其濾網外孔徑為80～140 um，既保證了前向血流，又不會引起濾網血栓形成，并可有效攔截脫落的微栓子。本研究中1例栓子脫落導致遠端栓塞是雙側頸動脈支架成形術患者，主動脈弓Ⅲ型，右側髂動脈迂曲，使用雙導絲技術，在頸外動脈置入一根0.014 in導絲加強支撐，順利完成右側頸動脈支架成形術，但左側頸動脈竇部支架后擴張時出現血壓及心率下降，患者煩躁，造影顯示EV3 SpiderFX遠端濾網式保護裝置移動并且濾網不貼壁，術后磁共振DWI證實左側大腦半球散在新鮮腔隙性腦梗死灶，考慮CAS術中微栓子脫落造成遠端栓塞，術后經對癥治療后病情逐漸好轉，輕度語言障礙?？娭袠s教授認為栓子脫落與潰瘍斑塊、介入操作、主動脈弓特點、大球囊擴張等多種因素相關[9]。本研究病例栓子脫落與Ⅲ型弓、同期雙側CAS等因素有關。對于是否同期行雙側CAS，一直存在著爭議，分期手術可以減少高灌注風險及減輕頸動脈竇部反應，但一期手術若術后低血壓誘發對側低灌注將是非常尷尬，本研究共8例患者同期行雙側CAS也是基于此方面考慮，但是此例栓子脫落并發癥患者術前評估低估了頸動脈竇部反應，術中患者煩躁、保護傘移位不貼壁，造成栓子脫落，遠端血管栓塞，若加強頸動脈竇部反應的評估及防范，術前安置臨時心臟起搏器應可避免此次栓塞事件。

血管痙攣是CAS治療中常見并發癥之一。何國厚、張曉東等[10]在2007年報道了60例CAS治療中5例發生血管痙攣，發生率8.3%，其中2例因保護裝置直徑較小、術中移動而發生嚴重的血管痙攣，經用罌粟堿后緩解；陳莉、秦超等[11]在2013報道了38例CAS治療中2例發生血管痙攣，發生率5.3%，原因是導管、導絲及造影劑的刺激所致，應用尼膜同后緩解。本研究中6例發生血管痙攣，發生率5%，在國內CAS治療中發生率處于較低水平，得益于充分的術前評估、得當的手術操作及保護傘的合理選擇。其中3例主動脈弓Ⅲ型，1例為牛角弓，另外2例頸內動脈迂曲明顯，因為血管路徑彎曲、輸送系統支撐力不夠、導絲及導管張力過大及保護裝置過多移動等刺激血管壁誘發血管痙攣。前4例均采用雙導絲技術，在頸外動脈置入一根0.014 in導絲加強系統支撐；后2例則選擇內徑合適的EV3 SpiderFX遠端濾網式保護裝置，SpiderFX可加用獨立導絲，尤其適用于迂曲血管，且網口為橢圓形、對血管壁刺激小。本研究采取以上應對策略，雖然有輕度血管痙攣表現，但前向血流未受影響，患者僅出現輕度頭暈不適，未應用尼膜同或罌粟堿等解痙藥物，減少顱內出血及血壓不穩定等風險。

遠端保護裝置回收問題是CAS治療中最容易忽視問題。本研究1例保護裝置回收困難，發生率0.83%，囑患者轉動頸部后順利回收保護裝置。曹文峰、吳凌峰等[12]在2006年報道60例CAS治療中2例保護裝置回收困難，發生率3.3%，同樣讓患者轉動頭位時成功回收。李軍榮、李圣華等[13]報道30例CAS治療中1例保護裝置無法回收，急診行CEA切除頸動脈斑塊并取出支架及保護裝置，原因是保護裝置放置離血管狹窄遠端太近，操作中保護裝置向下滑落鉤住支架無法解脫。保護裝置不能回收將導致動脈內急性血栓形成危及生命，此類案例鮮有報道，應引起足夠重視，CAS操作時保護裝置的釋放位置應離病變血管遠端較充分距離，回收時應確認保護裝置完全收入回收鞘，否則可能出現“掛傘”意外。張路、郭大喬等[14]報道28例中重度鈣化頸動脈狹窄CAS成功率100%，術后狹窄程度<30%，未出現保護裝置回收困難。本研究中此例患者頸動脈斑塊嚴重鈣化，球囊擴張效果差，殘余狹窄高達50%，并發癥與鈣化斑塊關聯性無統計學意義，保護裝置回收困難原因主要是擔心球囊擴張導致動脈內膜撕裂、夾層形成，故而選用較小球囊預擴張，預擴不滿意仍不敢選用大球囊后擴，以致殘余狹窄率過高，影響保護裝置回收。說明頸動脈嚴重鈣化CAS病例應選擇足夠大的球囊充分預擴，預擴效果不滿意可置入支架后再后擴以避免保護裝置回收困難。

保護裝置濾網堵塞是由于大量脫落栓子堵住保護裝置網眼造成血流完全阻斷或流速緩慢，患者常出現躁動、語言功能損害及偏側肢體肌力減退等神經功能缺損表現；此時應加快手術進程，盡快釋放支架及回收保護裝置以恢復正常血流，而非暫停手術觀察或應用溶栓藥物。本研究中1例患者左側頸動脈竇部斑塊負荷量大，且為潰瘍斑，球囊預擴張后輕度躁動，造影可見保護裝置濾網內團塊狀血栓影，前向血流輕度受阻；立即將5F多功能造影管送至濾網處抽吸，但未見栓子吸出，立即釋放支架并快速回收保護裝置；考慮較大內徑的回收鞘能避免保護裝置回收過程中栓子擠出導致遠端栓塞，因此本研究將5F多功能造影管距離導管頭約10cm處切開小孔制作成保護裝置回收鞘；該例患者回收保護裝置后血流正常，躁動迅速緩解，術后無新發神經功能缺損表現，磁共振DWI檢查未見新鮮梗死灶。保護裝置濾網堵塞主要原因考慮球囊選用過大以致擴張后斑塊大量脫落，處置關鍵遇事沉著冷靜、手術操作熟練，迅速完成手術以恢復正常血流。

雖然CAS術中遠端濾網式保護裝置存在一些不利因素，仍然無法完全避免，但多中心大樣本臨床研究顯示其在CAS術中的安全性及有效性，且需要更細致的術前評估和術中較好的個體化解決策略。隨著介入技術及介入材料學的不斷發展，保護裝置不斷改進以尋求更好的通過性、貼壁性及快速交換技術，減少操作復雜性，進一步保證CAS術中的安全性。