神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤切除術中鞍底支撐

趙新虎 張溢華 王昊 賀緒智 梁鴻 徐倫山 許民輝

(陸軍軍醫大學第三附屬醫院神經外科，重慶 400042)

近幾年隨著神經內鏡技術的進步和超高清內鏡等設備的發展，越來越多的單位采用神經內鏡下經鼻蝶竇人路治療垂體腺瘤。神經內鏡下鞍底開放范圍較大，術中、術后容易出現腦脊液漏從而引發顱內感染。隨著鼻中隔粘膜瓣的使用，垂體瘤內鏡手術腦脊液漏的發生率明顯下降，但是否均采用鼻中隔帶蒂粘膜瓣行鞍底重建存在爭議，我們采用Gasket-seal[1]+鞍底支撐的顱底重建方法(圖1)，效果良好，但支撐鞍底的材料國內外文獻報道治療結果各異[2]，2017年1月至2017年9月我科收治的50例腫瘤大小1～3 cm的垂體腺瘤手術患者，將顱底重建時選用鞍底支撐物的不同隨機分為兩組，并將其療效進行對比分析，現總結報告如下。

圖1 垂體腺瘤手術策略

Fig 1 Surgical strategy for pituitary macroadenoma

A: Algorithm for transsphenoidal sella floor reconstruction; B: The operation position.

GroupGenderMaleFemaleAge (years)Tumor size1～2 cm2～3 cmTotal tumor resection rateIntraoperative sellar septum rupture Observation group13(52)12(48)45±911(44)14(56)20(80)3(12) Control group14(56)11(44)48±712(48)13(52)21(84)4(16)

對象與方法

一、一般資料

2017年1月至2017年9月陸軍軍醫大學第三附屬醫院神經外科收治垂體瘤98例，排除：①復發手術患者；②單側鼻孔手術人路的患者，共有50例患者，腫瘤大小1～3 cm。術后病理診斷確定為垂體腺瘤，患者包括27名男性和23名女性，年齡23～69歲，平均年齡為46.7歲。分為觀察組，即納吸綿支撐組[蝶竇內脂肪+納吸綿(NasoPore，史塞克(北京)醫療器械有限公司)填塞25例和對照組，即紗條支撐組(碘仿紗條填塞)]25例，患者性別、年齡、腫瘤大小分類情況見表1，兩組術前資料分類構成間差異無統計學意義，具有可比性。

二、臨床表現

50例患者主要臨床表現可有頭痛、視力障礙、內分泌異常。

三、影像學檢查

術前均行CTA排除顱內動脈瘤，行鼻竇CT了解鞍內分隔情況，行垂體MR增強掃描了解垂體移位等情況。

四、手術治療

均采用內鏡下雙側鼻腔人路切除腫瘤。全麻成功后，患者采取仰臥位，輕度右旋，使用Mayfield頭架固定頭位(圖1B)；鋪巾時暴露右側大腿皮膚，方便術中取脂肪及闊筋膜。擺體位時鼻腔填入2～4張1 ∶1 000的腎上腺素棉片。開始內鏡手術時，用1%的利多卡因和1 ∶200 000的腎上腺素棉片充分收縮，充分顯露蝶竇開口和后鼻道。手術開始時取梨骨骨片或鞍底薄骨片備用。采取4B[3](four blue，上下海綿間竇和兩側海綿竇的藍色邊界)暴露技術(圖1)，術中盡量運用“假包膜外切除”技術[4]提高腫瘤全切率，顱底重建開始前取右側大腿外側闊筋膜和脂肪。鞍底重建方法如下：①明膠海綿(圖A)、可吸收天興福人工腦膜(圖B)和自體脂肪(圖C)依次填入鞍內硬膜下。②塑形闊筋膜后置入缺損處，將預留的薄骨片放置在闊筋膜中心位置上(圖D)，強生速即紗固定于筋膜周邊。③納吸綿支撐組：脂肪填塞于鞍底，納吸綿封堵脂肪形成支撐；紗條支撐組：筋膜表明蓋明膠海綿，碘仿紗條均勻按壓填塞形成鞍底支撐。紗條支撐組碘仿紗條填塞4～7 d，平均5 d。

圖2 鞍底重建術中圖片

Fig 2 Intra-operative pictures of sellar base reconstruction

A: Packing of gelatin sponge on the surface of the sellar septum; B: Absorbable artificial dura mater to reinforce the sellar septum; C: Fatty tissue plugging in the saddle; D: Vagina femoris and thin bone fragments plugging the saddle bottom.

五、術后觀察指標

①有無腦脊液漏；②評估患者術后情況(術后2 d，術后2 w)，包括鼻脹痛、鼻塞、呼吸困難等以主觀感受程度給予0～10分10個標準評估。其中0分為無明顯不適，10分為程度最高[5]。

六、統計學處理

結 果

患者術后并發癥總發生率觀察組、對照組無統計學差異(表2)，術后觀察組無需拔除填塞物，對照組10 d左右拔除鼻腔填塞物，鼻部舒適度評估：觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表 3、4)。

表2 患者術后并發癥比較 [n(%)]

Tab 2 Comparison of patients with post-operative complications between two groups [n(%)]

GroupnCerebrospinal fluid leakageNasosinusitisIntracranial infectionHeadache Observation group 250a4(16)a1(4)a7(28)a Control group2505(20)08(32)

aP>0.05,vsControl group.

GroupnNasal distention and painNasal congestion and tearsMouth breathing Observation group 253.64±1.287a2.68±1.069a2.24±1.268b Control group253.68±1.4063.04±1.2073.04±1.172

aP>0.05,vsControl group;bP<0.05,vsControl group.

GroupnNasal distention and painNasal congestion and tearsMouth breathing Observation group 252.28±0.936a2.08±1.115a2.64±1.186a Control group253.00±1.2012.80±1.0003.40±1.607

aP<0.05,vsControl group.

討論

神經內鏡技術能提高對前顱底、鞍區、斜坡等顱底部位的病變切除的成功率[6]，得益于術中靈活處理高流量腦脊液漏。隨著影像技術的普及，隨機人群MRI檢查垂體瘤的發現率平均為22.5%[7]，有癥狀的腫瘤需要手術治療，目前較多采用內鏡經鼻蝶手術治療垂體瘤，對于不同直徑大小的腫瘤手術顱底重建缺乏金標準[8-9]。經鼻內鏡手術時鼻中隔粘膜(NSF)技術的普及大大減少了腦脊液漏的發生率[10]，但其仍有一定的技術缺陷，文獻報道中多見的有鼻中隔軟骨壞死及穿孔等[11]。本研究對50例直徑1～3 cm的腫瘤在鞍底重建時未采取NSF技術覆蓋鞍底缺損，而是取右側大腿脂肪及闊筋膜+可吸收人工硬腦膜修補鞍底，根據鞍底支撐材料選取的不同分為納吸綿支撐組和紗條支撐組。由于腫瘤直徑不大，鞍底開窗未引起過多的顱底骨質和硬腦膜缺損，經過鞍底重建術后兩組均未發生腦脊液漏。鞍底支撐物的選擇包括可吸收支撐材料和非吸收性支撐材料?？晌招蕴钊牧铣Ｓ玫挠欣w維蛋白原、生物蛋白膠[12]以及人工合成的聚氨酯合成材料，如納吸綿等。非吸收性支撐材料包括導尿管球囊[13]、凡士林紗條、碘仿紗條等?？晌罩尾牧系膬烖c：有止血作用，早期給術腔可提供足夠的壓力支撐。非吸收支撐材料的優點：價錢便宜，機械壓迫性能好，支撐作用強。納吸綿作為新型止血材料在鼻科手術中經常使用，近年來也在神經內鏡手術中有較多使用，但作為鞍底支撐材料文獻報道的較少。本研究中納吸綿和碘仿紗條兩種不同鞍底支撐材料，在垂體瘤患者術后2 d鼻腔舒適度無明顯差別，考慮術后早期手術對鼻腔造成的創傷未消除有關。術后2 w鼻腔舒適度比較納吸綿支撐組患者術后舒適度明顯好于紗條支撐組，分析其原因可能包括可吸收支撐材料納吸綿2 d開始降解，7 d完全降解[14]后患者鼻堵、頭痛、出血癥狀減輕，非可吸收支撐材料填塞鼻腔后患者術后較長時間內有頭疼、鼻腔脹痛以及呼吸困難引起的睡眠障礙，另外抽取紗條填塞物時可出現鼻腔粘膜二次損傷[15]。但可吸收支撐材料仍存在一定的缺陷，除價格明顯高于非可吸收支撐材料外，膨脹僅維持2 d，支撐時間較短，好在腫瘤直徑1～3 cm的腫瘤，腦脊液發生率本來就小于腫瘤直徑大的垂體瘤，術后可對抗來自重建物腹側的壓力；另外其降解產物為腐胺，可能誘發嚴重的炎癥反應，術后需在門診清理鼻腔。

綜上所述，術后出現腦脊液漏是影響神經內鏡技術治療垂體腺瘤的一種局限，Gasket-seal+NSF技術在重建顱底缺損的范圍較大的病例中可明顯降低腦脊液漏并發癥的發生率。但由于NSF技術常規使用也存在有很多的局限性，蝶竇內可吸收支撐材料有助于避免不舒服的疼痛和鼻腔并發癥。