對比不同教學方法在神經外科教學中的應用效果

胡世頡 李兵 羅鵬 胡學安 章翔

(空軍軍醫大學西京醫院神經外科，陜西 西安 710032)

神經外科學是研究人體神經系統及其附屬結構的損傷、炎癥、腫瘤、畸形及某些遺傳代謝障礙或功能紊亂疾病的學科，涉及神經解剖學、神經生理學、病理學等學科。神經外科學具有臨床病例復雜多變、治療專業性強、手術風險高、知識技術更新快等特點，學習過程中學生普遍感到難懂、難記[1]。作者科室神經外科是外科系統培訓基地之一，承擔?？漆t師規范化培訓和臨床研究生培養工作，還負責基地臨床專業全日制本科生的見習，不同類別醫師教育背景、培養目的有所不同。

“因材施教”作為有記載的教育行為始于孔子，為了明確的教育要求而始于朱熹。朱熹用“孔子施教，各因其材”，陳述了孔子因人而異的教育學方法?！耙虿氖┙獭钡睦碚撌侵冈诮虒W中根據不同學生的認知水平，學習能力以及自身素質，教師選擇適合各個層次學生特點的學習方法，有針對性的教學，發揮學生的長處，彌補學生的不足，激發學習的興趣，樹立學生學習的信心，從而促進學生對知識的全面掌握[2]。傳統的授課式教學對于還未接觸臨床的本科生來說無疑是比較有效率的一種教學方法，但對于已經接觸臨床一段時間，的專培學員和?？婆R床研究生來說，PBL教學法更能激發學生學習的興趣并加深學習深度。

一、資料與方法

1.教學對象：2016年3月至2018年3月在西京醫院神經外科?？婆嘤枌W員8人、臨床碩士研究生6人，共14人；全日制本科臨床醫學專業見習學員30人。將上述兩個層次的學員隨機平均分配為2個實驗組，即傳統授課式教學(專培與研究生7人組，本科見習15人組)與PBL教學(專培與研究生7人組，本科見習15人組)?？剖規Ы汤蠋煴３譃橥蝗?，博士學歷，主治醫師，具有11年的帶教經歷。

2.研究方法：學生學習內容為神經外科常見疾病的診斷與治療，教材為人民衛生出版社第8版《外科學》和人民衛生出版社《神經外科學》。觀察組采用PBL結合病例分析教學模式，以學生為中心，教師引導，按照教學大綱要求，結合臨床實踐，選擇典型病例，提出相關問題，讓學生自主查閱文獻，進行分析。教師在講解過程中不斷提出新問題，積極與學生互動、討論，激發學生自主思考和培養學生臨床思維能力。對照組由帶教老師借助教材、多媒體等輔助手段，進行理論授課；然后施行教學查房，教師對患者進行規范化體檢示教，根據患者癥狀、體征、臨床診斷、治療等進行提問。查房后老師對患者的病情進行總結、分析。

3.評價標準：出考題根據講課內容及教學大綱命題，采取有標準答案的選擇題和對在院患者診療內容提問的形式進行考核，滿分100分，考試內容、評分細則相同。

4.統計學處理：采用 SPSS 16.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

專培學員和專業碩士PBL教學組考核成績為(93.12±2.56)分，傳統教學組考核成績為(86.32±4.01)分(P<0.05)；臨床本科見習學員PBL教學組為(82.36±5.02) 分，傳統教學組考核成績(85.21±4.15)分，兩組成績差別無統計學意義(P>0.05)。

三、討論

PBL教學法于1969年由美國神經病學教授Barrows首創，在中國臨床醫學教學工作當中已廣泛應用，但目前多應用于學制醫學生的教學之中，并取得了良好的效果[1]。?？漆t師規范化培訓是我國2006年開始試行的新臨床教學組成部分，全國神經外科專培基地中陜西省只有兩家，而我科是其中之一，對于新的培養模式，PBL教學法是否適用，本文對此做出了初步的探索。

圖1 在病房現場對專培學員進行PBL教學

空軍軍醫大學是國內醫學院校中較早將PBL教學模式應用于基礎和臨床醫學教學之中的單位，2009年提出了以“標準化病人(standard patients, SP)、PBL、模擬人相結合”為核心的軍醫大學外科臨床教學模式，并獲得軍隊教學成果三等獎。PBL結合病例分析教學模式優勢很明顯，但必須有效地調動學生的積極性[3]。在教學實踐中不斷優化PBL教學法，并結合國外先進的教學經驗，將PBL與案例教學模式、Seminar教學法等相結合，將其應用于網絡教學平臺，并結合雙語教學，使學員的學習主動性和積極性得以加強，并在信息收集、團隊協作及英語表達能力方面均有明顯提高。問題的提出以培養學生的臨床思維能力為依據，并結合生理學，藥理學等相關基礎醫學知識[4]，以激發學生興趣為前提。國內大部分醫學院校普遍采用前三年學習基礎醫學知識，第四年學習臨床專業知識，第五年進入臨床見習，采用以學科為中心的知識體系。該模式會造成一定程度的基礎醫學與臨床醫學銜接脫離的詬病，因此，在臨床學習階段教師應將臨床問題涉及到的各種基礎知識挑撿出來，這有利于激發學生反過來復習基礎知識并找出解決問題的方法與答案，將知識融匯貫通，真正學會“能看病、會看病”的方法[5](圖1)。

作者結合神經外科教學特點，率先在教學小組中提出立足臨床實例，編寫床與基礎醫學相結合的PBL教學預案，總結經驗，以基礎醫學作為理論引導，將臨床醫學作為應用目的，用基礎醫學解釋臨床醫學現象，臨床醫學再凝練升華成共性知識，進而為學員更好地理解教學內容做鋪墊。學生的滿意度能反應教師的整體素質及教學能力，PBL結合病例分析教學模式也是對教師的一種挑戰和考驗[6]，要求教師要不斷地充實自己，加強自身專業化知識的學習；不照本宣科，充分調動課堂氣氛，鼓勵學生提問；時刻更新知識體系，做到教學相長[7-8]。神經外科學涉及面廣、知識晦澀難懂，PBL結合病例分析教學模式在神經外科教學中更適合具有全面知識構架，具備一定臨床經驗的完整系統基礎學科學習的專培生和研究生。

而對于還未畢業的本科生，他(她)們學習基礎知識的時間較短，很多學科未能融匯貫通，且還處在臨床見習之中。由于醫學理論知識薄弱，缺乏理論與實際操作聯系的能力，且部分學生學習目的還不很明確。在臨床工作當中遇到問題，不知如何通過查閱文獻及工具書等獨立解決問題，在這種情況下PBL教學法對于臨床見習這一層次的學生來說優勢并不明顯。從教學方法上來看，以前多采用傳統教學方法，并未在這一群體內嘗試PBL教學法。本項研究，采用傳統教學方法的學生與采用PBL教學方法的學生成績并無統計學差異，考慮PBL教學雖然提高了學生的學習興趣，調動了學習的積極性，但是其圍繞某個單一病例發散性學習，學生若想完善所有知識點，需要運用大量課余時間自學及查閱文獻。而見習學員除了學習時間較為緊張之外，在文獻檢索方面的能力也比不上納入專培的學員和研究生。

所以面對PBL這個已被證明非常優秀的教育方法在神經外科學中的應用，作為教的一方我們應該認真思考針對不同知識背景、不同臨床經驗、不同層次的學生，是否要求不做分析的一味選擇的教育學方法？傳統教育法也有其優勢，我們是否要放棄傳統教育法？對于以上問題其實孔子在兩千多年前就給出了答案，子曰：“圣人之道，粗精雖無二致，但其施教，則必因其材而篤焉?！本褪且耙虿氖┙獭?，根據不同層次的學生選擇不同的教育方法才是教育者應具備的素質，而如何將各種教學方法用好、用活，取得更好的教學效果，則需要廣大教育工作者積累更多的研究經驗并予以探索。