胡元會教授從濕論治慢性心力衰竭臨床經驗總結

劉文娟

（北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心全科，北京 100078）

胡元會教授認為現代人生活條件日益提高，飲食不節，聚濕生痰，痰濕與心血管疾病密切相關［1］。濕邪既是心力衰竭發病的始動因素之一，又是心力衰竭遷延不愈之根。濕性黏滯，容易阻礙氣血運行，影響陽氣布化，無論外感濕邪，還是內生濕邪皆可使人體臟腑功能失常，水液聚于心包，陽氣不展，心陽受損，而致心力衰竭［2］。因此化水利濕法為治療慢性心力衰竭的基本原則，臨證根據不同病理特點通過宣肺、健脾、溫腎、活血、養陰、祛痰等方法使水道循于正常，濕邪化于無形?；麧穹ㄔ谛牧λソ咧袘迷瓌t為：治濕邪，理氣為先；除濕藥，輕輕靈動；除濕氣，緩緩圖之；治濕病，護正為要；治濕證，寒溫相宜。胡元會教授認為加強心力衰竭辨證分型的規范化研究，并在此基礎上進行標準化治療是中醫走向現代化的必由之路。今后還需加強中醫對心衰治療標準化、客觀化、規范化的研究，充分發揮中醫的優勢以推動中醫藥現代化的進程。

1 胡元會教授治療心力衰竭常用的化濕法及病案

胡元會教授認為由于濕邪致病臨床表現多樣，疾病錯綜復雜，因此，濕病的治療，要做到臨床辨證準確，藥證相合，恰當使用化濕法。濕邪所致心力衰竭的治法當以除濕為要，但要在四診合參的基礎上，根據濕邪在體內的部位或狀態不同，以及結合心血管疾病不同病理階段時期，采用針對每個不同病證適宜方法治療。常用化濕法如下：

1.1 宣肺化濕法 適用于濕遏肺氣之證，臨床癥見胸悶、胸痛、心悸、氣短、氣喘、少尿、周身腫脹，或肢腫、喘而無汗、畏寒、舌淡白、苔薄白、脈滑濡。常用方劑：三仁湯（《溫病條辨》）。常用藥物：杏仁、茯苓、白豆蔻、薏苡仁、通草、竹葉、藿香、佩蘭、蘇葉等。瀉肺祛濕強心方：葶藶子 15 g，桑白皮 12 g，全瓜蔞 12 g，桔梗12 g，豬苓 15 g，澤瀉 12 g，萊菔子 12 g，杏仁 9 g，冬瓜皮 15 g，防己 6 g，茯苓 30 g，蘆根 15g。

心衰水濕蘊肺案 李某，女，57歲。主訴：2010年4月15日因“胸悶氣短2年，加重 7天”首診。2年前，患者勞累后胸痛，行冠脈造影術示“前降支狹窄50%～60%”診斷為“冠心病，心力衰竭”，經藥物保守治療而好轉。于7天前咳嗽后出現喘息、憋悶、心悸、口干、乏力、畏寒，伴雙下肢浮腫、少尿。舌淡白、苔白，脈濡滑。查體：BP：120/82 mmHg，HR：72次/min，S1低，律齊，雜音 (-)，肝脾未及。雙下肢水腫（++）。心臟彩超：左房增大，EF：46%。心電圖：竇性心率，V4～V6，ST 段下移＞ 0.05 mV，T 波：V4～V6倒置。胸片：肺紋理紊亂，心臟增大。西醫診斷：冠心病 心功能Ⅱ級。中醫診斷：心衰 (水濕蘊肺)。中藥治則：宣肺化濕。方劑：三仁湯加減。炒杏仁 6 g，茯苓 30 g，白豆蔻 15 g，薏苡仁 30 g，通草 15 g，竹葉 15 g，藿香15 g，佩蘭 10 g，桑白皮 30 g，葶藶子 15 g。7劑，日 2次，水煎服。

患者服藥后，諸癥好轉，守方調理 2周，咳喘止，心悸平，水腫消失。炒杏仁，苦、辛，上以通利上焦肺氣、使肺氣宣通；白蔻仁，辛、苦、芳香，以化濕舒脾、去中焦濕；薏苡仁，甘、淡、寒，以滲利濕熱于下焦；桑白皮宣降肺氣、調暢氣機、氣行則水行。

1.2 健脾化濕法 適用于脾虛濕困證，臨床癥見胸悶、胸痛、心悸、胸脅脹滿、目眩短氣、面色萎黃、肢倦乏力、納差便溏。舌淡苔白，脈滑細。常用方劑：防己黃芪湯（《金匱要略》）、實脾飲（《濟生方》）。常用藥物：黃芪、黨參、白術、扁豆、防己、茯苓等。健脾祛濕強心方：黃芪 30 g，黨參 12 g，炒白術 12 g，蒼術 12 g，干姜 6 g，陳皮 10 g，法半夏 12 g，草果 10 g，茯苓 30 g，澤瀉12 g，大腹皮 12 g，廣木香 10 g。

心衰脾虛濕停案 馬某，男，66歲。主訴：陣發胸悶胸痛5年，加重伴雙下肢浮腫1周，患者于5年前因陣發性胸悶胸痛，氣短，動則加重，被當地醫院診斷為冠心病、心衰。近1周來，胸悶胸痛加重咳喘不能平臥夜間尤甚。心悸氣短、動則加甚、食少、腹脹、雙下肢凹陷性水腫。曾在當地醫院予強心、利尿、抗炎、平喘等藥治療，療效不顯，且日漸加重，遂來我院就診?？滔掳Y見：陣發胸悶氣短、腹脹、惡心嘔吐、倦怠乏力、雙下肢凹陷性水腫，按之沒指，尿少，舌淡暗、苔黃厚膩，脈沉遲。查體：BP：112/68 mmHg，雙肺呼吸音清，兩肺底可聞及少量細濕啰音，心率 62次/min，心音低鈍，雜音（-）。ECG：竇性心律，T波低平。胸部X線片：雙肺紋理增重，肺淤血。西醫診斷：冠心病心力衰竭。中醫診斷：心衰（脾氣虧虛，濕濁中阻）。中醫治則：健脾益氣利濕。方劑：實脾飲加減。黃芪 30 g，茯苓 30 g，黨參 12 g，炒白術 15 g，蒼術 12 g，干姜 6 g，大腹皮10 g，桑白皮15 g，陳皮10 g，法半夏9 g，草果10 g，澤瀉12 g，廣木香10 g。7劑，日2次，水煎服。

患者服藥后，諸癥好轉，飲食漸增，守方調理 2周，咳喘止、心悸平、水腫消失。半年后隨訪，依然健在。方中干姜溫脾；茯苓、白術健脾利濕；木瓜化濕；廣木香行氣利水消腫；黃芪補氣；桑白皮宣降肺氣、調暢氣機，氣行則水行。

1.3 溫腎化濕法 用于腎陽虛衰，水濕泛濫之證，臨床癥見心悸怔忡、胸悶胸痛、氣短氣喘、面色 白、畏寒肢冷、腰背酸重、喘促、水腫。小便不利、大便溏。舌淡胖、邊有齒痕、苔白滑膩，脈滑。常用方劑：濟生腎氣丸（《寄生方》）。常用藥物：肉桂、附片、細辛、補骨脂、澤瀉、茯苓、干姜、白術、白芍等。溫腎祛濕強心方：炮附片 6 g，淫羊藿 15 g，牛膝 15 g，當歸 12 g，炒白術 12 g，鹿角膠 9 g，桂枝 10 g，茯苓 30 g，澤瀉12 g，桑寄生 12 g，車前子 15 g，澤蘭12 g。

腎陽虧虛，水泛心衰案 張某，男，68歲。主訴：陣發心悸氣短6年，加重 5天?；颊?6年前因陣發心悸、胸悶氣短，家中自服硝酸甘油癥狀緩解，隨即在當地醫院診斷為“冠心病”，具體用藥不詳。5天前，患者自覺心悸胸悶加重，氣短甚則氣促，來我院門診就診?？滔掳Y見：患者陣發心悸、胸憋悶、時有心痛、氣促、面色蒼白、畏寒、雙下肢浮腫、納差、小便清長、大便質稀。舌體胖大有齒痕、舌淡苔白，脈沉細。查體：BP：130/86 mmHg，雙肺呼吸音清，兩肺底可聞及散在細濕啰音，心率 86次/min，心音低鈍，雜音（-），雙下肢水腫（++）。西醫診斷：冠心病、心功能Ⅱ級。中醫診斷：心悸、心衰（腎陽不足）。治則：溫陽利水。方劑：真武湯加減。干姜6 g，茯苓 30 g，白芍10 g，川牛膝10 g，生姜3 g，炮附片10 g，淫羊藿15 g，炒白術12 g，鹿角膠9 g，桂枝10 g，桑寄生12 g，車前子15 g，澤蘭12 g。7劑，水煎服，日2次。

患者年老，平素身體欠佳，陽氣虛，陽虛無力振奮心陽，心陽不振，血液運行不暢，不通則痛，故見心悸、胸悶等癥，陽氣不足不能衛外，故見畏寒，腎中陽氣不足，腎主水功能失調，故見下肢浮腫、小便清長、大便質稀。舌體胖大有齒痕、舌淡苔白，脈沉細為陽虛之證。以溫陽利水為治則，處以真武湯加減?；颊叻幒?，自覺胸悶氣短明顯好轉，偶有心悸，水腫消失，舌淡胖苔白滑、脈沉細。查體：BP：128/84 mmHg，雙肺呼吸音清，兩肺底可聞及散在細濕啰音，無干鳴音，心率82次/min，心音低鈍，雜音（-）。以炮附片、桂枝為君，溫振心腎之陽以治其本，其中炮附片味辛、甘、大熱，回陽救逆、補火散寒、上溫心陽、下補命門腎陽，元陽復則下焦氣化啟動，能蒸騰水液，是治療心腎陽虛證之要藥；桂枝味辛、甘、性溫，溫振心陽、調暢血脈、宣展氣機，蒸化三焦以通陽化氣散水，通過發散起到宣肺作用，進而達到對肺之氣機的調節，實現對全身氣機和津液代謝的調節，開鬼門之要義；白術、茯苓、澤瀉、生姜為臣，利水以治標，淡滲利水，以利水津四布。

1.4 活血化濕法 適用于濕瘀互結之證，臨床癥見胸悶憋氣、胸悶痛或刺痛、心悸怔忡、頭昏頭重、面色紫暗、口唇發紺、腹脹水腫。舌紫暗或有瘀斑、苔白，脈濡滑或弦滑。常用方劑：三仁湯（《溫病條辨》）和桃紅四物湯（《醫壘元戎》）、桂枝茯苓丸（《金匱要略》）。常用藥物：茯苓、白術、清半夏、生姜、防己、麻黃、豬苓、大戟、冬葵子、鱉甲等?；钛顫駨娦姆剑禾胰?12 g，紅花 12 g，川芎 12 g，丹參 30 g，生地黃 12 g，赤芍12 g，當歸12 g，益母草 30 g，澤蘭 12 g，川牛膝 15 g，茯苓 30 g，澤瀉 12 g，車前子 15 g。

心衰血瘀濕停案 患者王某，男，64歲。主訴：陣發胸悶氣短5年，加重1周?；颊哂?年前因陣發胸悶氣短，在當地醫院診斷為“冠心病”。長期藥物治療（具體用藥不詳）。1周前，患者自覺陣發胸悶加重，氣短甚則氣喘，來我院門診就診，刻下癥見：患者陣發胸憋悶、氣促、動則氣喘。雙下肢浮腫、兩脅脹滿、納差。小便清長、大便干。舌體暗胖大、舌面瘀斑、苔薄白，脈沉細澀。查體：BP：136/82 mmHg，雙肺呼吸音清，兩肺底可聞及散在細濕啰音，心率 86次/分，心音低鈍，雜音（-），雙下肢水腫（++）。西醫診斷：冠心病、心功能Ⅱ級。中醫診斷：胸痹、心衰（血瘀濕停）。治則：活血化濕。方劑：桃紅四物湯加減。桃仁12 g，紅花12 g，川芎 12 g，生地黃 12 g，赤芍 12 g，當歸 12 g，益母草30 g，澤蘭 12 g，川牛膝 15 g，茯苓 30 g，澤瀉 12 g，車前子15 g。7劑，水煎服，日2次。

心衰以心氣虛損為主要病機，心氣虛無力推動血行則血瘀，氣虛不行則氣滯，氣滯又進一步導致血瘀，而以上病機又皆可導致水濕停滯?；颊哧嚢l胸憋悶，氣促，動則氣喘，為氣虛血瘀，兩脅脹滿為肝氣郁滯，舌體暗胖大、舌面瘀斑、苔薄白、脈沉細澀為血瘀證。故治療以活血化濕為主，兼以淡滲利濕?；颊叻幒?，自覺胸悶氣短明顯好轉，水腫消失，舌暗胖苔白、脈沉細，查體：BP：128/84 mmHg，雙肺呼吸音清，兩肺底可聞及散在細濕啰音，心率82次/min，心音低鈍，雜音（-）。

1.5 益氣化濕法 適用于氣虛濕停之證，臨床癥見胸悶憋氣、胸痛、心悸、氣短、咳嗽喘促。神疲、四肢困倦、脘腹痞脹、眩暈、舌淡苔白、脈緩滑。常用方劑：春澤湯（《醫方集解》）、參苓白術散（《太平惠民和劑局方》）。常用藥物：黃芪、人參、黨參、白術、茯苓、桔梗、薏苡仁等。

氣虛濕停案 張某，女，80歲。該患者以“胸悶、喘憋反復發作10余年，加重 1周”為主訴就診。就診時癥見：胸悶憋氣、心悸怔忡、氣短乏力、活動后加重?？诖角嘧?、尿量少。舌紫暗、苔薄白，脈細澀。查體：血壓：140/70 mmHg?？诖桨l紺，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，雙肺中下部可聞及散在細小濕性啰音。心濁音界略向左下擴大，心率70次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，肝脾不大，雙下肢浮腫（++）。心電圖：竇性心律，ST-T改變。西醫診斷為：冠心病、心功能Ⅲ級。中醫診斷為：胸痹 (氣虛血瘀水蓄)。中醫治則：益氣活血利水。方劑：生黃芪30 g，炒白術12 g，當歸12 g，桂枝 10 g，川芎 12 g，桃仁 12 g，紅花 12 g，桑白皮12 g，丹參12 g，茯苓30 g，澤瀉12 g，冬瓜皮15 g。7劑，水煎服，日2次。

二診：服上方7劑后，患者癥狀明顯減輕，小便量正常，舌紅少苔、脈細數。原方中去紅花、川芎、澤瀉，加麥冬 15 g、生地黃 12 g、玉竹 12 g，以滋陰養血繼續治療。

三診：服上方7劑后，患者胸悶喘憋消失，無心悸怔忡，氣短乏力明顯減輕，口唇無發紺。不更方，繼服7劑以鞏固療效，病情穩定，療效滿意。

心衰發生之本在心氣、心陽不足，水濕、痰飲、瘀血為標，氣虛血瘀水蓄是其病機要點，故治療重在益氣、活血、利水。藥用生黃芪、炒白術、茯苓大補心脾之氣；當歸、丹參養血活血，使祛瘀而不傷正；赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀通絡，氣虛則水液運化失司，治療雖重在調氣，尚需加助陽化氣、通利小便之品，故用桂枝、桑白皮、茯苓、澤瀉。經治療，血瘀水濕漸去，元氣得復，則氣虛血瘀水蓄之象減輕，而表現出陰血不足之象，故應減輕活血化瘀利水之力，以益氣滋陰養血為主法調理善后，療效滿意。

心衰，臨床多屬虛實夾雜之證，既有水濕、痰飲、瘀血的孰多孰少，又有氣虛、陰虛或陽虛的不同。故臨證治療應明辨虛實，標本兼顧，以五臟陰陽氣血之平為要，?？色@得良好療效。

1.6 養陰化濕法 適用于陰虛濕盛之證，臨床癥見胸悶、心悸、氣短，小便不利、渴欲飲水、饑不欲食，舌質紅絳、苔膩、脈細滑。常用方劑：豬苓湯（《傷寒論》）、竹葉石膏湯（《傷寒論》）等。常用藥物：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、竹葉、石膏、麥冬等。育陰祛濕強心方：豬苓 15 g，茯苓 30 g，澤瀉 12 g，麥冬 30 g，太子參 15 g，山藥 30 g，玉竹 12 g，沙參 12 g，五味子10 g，靈芝 15 g，生地黃 12 g，黃精 12 g。

由于陰虛與濕濁內停是相反的兩種病理變化，滋陰有礙濕邪，化濕易耗陰液，治療頗感棘手。要解決好這一矛盾，必須細心體察、權衡輕重，或滋陰與化濕并舉，或滋陰為主兼以化濕，或化濕為主佐以滋陰?？傊?，要以補正不留邪、祛邪不傷正；滋陰而不助濕濁，祛濕而兼護陰液，邪正兼顧，方能達到預期的療效。誠如周學海所言：“若用風藥勝濕，虛火易于向上；淡滲利水，陰津易于脫亡；專于燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上擾。務使潤燥合宜，剛柔協濟，始克有賴 (《讀醫隨筆·燥濕同形同病》)［3］?！?/p>

在藥物的選擇上，祛濕藥物宜選輕清宣透和甘淡之品，以防耗液傷陰之弊。如藿香、佩蘭、杏仁、白豆蔻、赤小豆等，養陰藥的選擇當避濕滯之弊端，可選沙參、麥冬、玉竹、鮮石斛、鮮蘆根等滋而不膩之品。

心衰陰虛濕停案 患者羅某，男性，70歲。因反復心悸 20余年，伴全身水腫 5天來診，家人代述患者既往患風濕性心臟病 20余年，常因外感或勞累后反復出現心悸氣短、咳嗽胸悶，未系統治療，5天前勞累后出現心悸氣短并逐漸加重，動則明顯，雙下肢水腫，故來我院診治，癥見心悸氣短、胸悶、動則喘息氣促、休息后緩解。顏面及全身浮腫、胸腹痞滿。舌質暗紅、苔薄白水滑，脈結代。心電圖示：心房顫動，室性期前收縮，T波異常。西醫診斷：①風心??；②房顫；③室早；④心力衰竭。中醫診斷：心衰（心氣虛衰，水濕內停）。治則：補益心氣、健脾化濕。方劑：黃芪建中湯合五苓散加減。人參15 g，黨參 10 g，黃芪 30 g，桂枝 10 g，茯苓 30 g，豬苓 20 g，澤瀉20 g，車前子 15 g，丹參 30 g，檀香 15 g，木香 10 g，甘草 6 g。5劑，日 2次，水煎服。

患者患風濕性心臟病20余年，久病心氣虧虛，胸陽不振，即出現心悸氣短，動則明顯，氣虛無力運行水液，即出現顏面及全身浮腫，心為脾之母，心氣不足，日久累及于脾，導致脾氣虛，無力運化水谷，癥見胸腹痞滿，氣虛血瘀，即舌質暗紅，水液停聚，即苔薄白水滑、脈結代，為心氣不足之癥。診為心衰，以補益心氣、健脾化濕為治則，處以黃芪建中湯加減。5月26日復診，病情明顯緩解，水腫消退，一般活動心悸氣短不明顯，原方去豬苓、澤瀉，續進3劑鞏固治療，隨后半年時感心悸氣短予中藥調理，均以補中益氣湯活血通絡強心為治。方中黃芪、人參升清降濁；茯苓、澤瀉、豬苓、車前子利水消腫；桂枝既助溫經振奮胸陽，又助蒸騰氣化加強利水消腫；丹參、檀香活血通絡；遵“治濕而不治氣非其治也”，佐木香行氣利水，甘草調和諸藥，全方標本兼顧，清陽升故心悸氣短緩解，濕濁降則水腫迅速消退，故收良效。

2化濕法在心力衰竭治療中應用的禁忌 （1）禁過用寒涼，滋膩。（2）忌苦寒攻下。（3）用藥禁過于香燥。（4）不可過于化濕。

3 小結

心力衰竭是多種疾病如冠心病、高血壓、風濕性心臟病、肺心病發展到后期引起的臨床綜合征，不同疾病引起的心衰，其病機各有偏重，在治法上亦有所不同。心力衰竭為本虛標實、虛實夾雜之證，以心之陽氣虛衰為本，瘀血、痰飲、水濕為標，每因感受外邪、勞倦過度、情志過極等誘發，氣虛、血瘀、水蓄是病機的關鍵，治療上應虛實兼顧，攻補兼施。但臨床實際還需根據中醫“急則治標、緩則治本”的原則，分清緩急，急性發作期以祛邪為主，兼以補虛，慢性遷延期以補虛為主，兼以祛邪。病因為冠心病者，多痰瘀互結為患，注意加用活血化痰之品，如丹參、浙貝母、瓜蔞、桃仁、紅花等；病因為高血壓性心臟病者，大多兼肝陽偏亢，需配合平肝潛陽、熄風化痰之品，如鉤藤、白蒺藜、夏枯草、葛根等；因為風濕性心臟病者，每有痰濕伏留，外感風寒而誘發，在治療基礎上加祛風除濕散寒之品，如雞血藤、防己、穿山龍、豨薟草等；病因為肺源性心臟病者，多兼肺腎不足，需加用補肺益腎、納氣平喘之品，如萊菔子、白芥子、蘇子等；病因屬甲亢性心臟病者，證候多氣陰兩虛，治療注重益氣養陰，佐以軟堅散結之品，如玄參、浙貝母、海藻、生牡蠣等；擴張型心肌病引起心衰者，以氣血兩虛多見，治宜氣血雙補，常用生黃芪、西洋參、當歸、麥冬、靈芝等藥。因此診治本病，在辨證的同時，亦應結合病因，辨證施治，才能起到事半功倍的療效。