空氣氣壓泵肢體循環驅動儀預防腎移植術后深靜脈血栓形成的管理

李月，何重香，楊志堅，程楚紅，葉啟發，2（武漢大學中南醫院，武漢大學肝膽疾病研究院，武漢大學移植醫學中心，移植醫學技術湖北省重點實驗室，湖北武漢 43007；2中南大學湘雅三醫院，衛生部移植醫學工程技術研究中心，湖南長沙 4003）

近年來，腎移植術作為改善腎功能衰竭患者生活質量的最佳治療方式取得了巨大成功，但仍有部分患者死于腎移植術后的各種并發癥。其中，腎移植術后血栓形成的嚴重程度是僅次于感染的一種遠期并發癥。一旦發生血栓，不僅增加患者的痛苦和經濟負擔，甚至會因血栓脫落導致肺血栓栓塞癥而危及生命。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis in thelower extremity，LDVT）形成是腎移植術后常見并發癥之一［1］，公民逝世后器官捐獻（donation after citizen's death，DCD）腎移植患者存在引發下肢深靜脈血栓的諸多危險因素，輕者表現為小腿腫脹、下肢皮膚變硬有緊張感及肢體沉重，重者栓子脫落導致肺栓塞，發生急性呼吸衰竭、循環障礙危及生命［2］。如何有效降低腎移植術后該并發癥的發生，并做出及時診斷、正確處理，對臨床有重要的指導意義。近年來，空氣氣壓泵肢體循環驅動儀無創輔助療法已成為當前臨床輔助治療的研究熱點之一。

本移植中心對腎移植術后患者，在常規術后管理的基礎上給予了空氣氣壓泵肢體循環驅動儀治療，取得較理想的臨床效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取移植中心于2016年6月—2017年12月收治的腎移植患者80例，隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組男性31例，女性9例，年齡（41±16）歲。對照組男性28例，女性12例，年齡（45±18）歲，兩者在性別、年齡等資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。所有患者治療前常規采取彩色多普勒超聲檢查，均證實既往無LDVT形成。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均實施常規預防管理，如下：

① 臨床指導：促進下肢血液循環，加強下肢的活動：術后6 h抬高床頭，2 h變換1次體位，在醫務人員指導下定時按摩下肢，指導患者做跎屈和背屈運動、內外翻運動及足踝的環轉運動，加強下肢靜脈血液回流。給予抬高雙下肢，避免膝下墊硬物及患肢過度屈曲壓迫移植腎影響血流。病情允許下，術后第2 d協助患者下床稱體重，每天1次，督促患者做深呼吸吹氣球。避免在下肢建立靜脈通道，尤其是患側下肢且減少同一靜脈處進行反復穿刺。② 藥物指導：對有血栓形成傾向患者，術后可遵醫囑合理使用抗凝藥物如腸溶阿司匹林、低分子肝素、華法林等。③ 飲食指導：增加營養，低鹽低脂飲食，多吃水果和富含纖維素蔬菜，多飲水，減少血液黏稠度升高的風險。保持大小便通暢，減少腹內壓增高而致下肢靜脈回流受阻。④ 加強健康教育：對患者及家屬講解疾病相關知識，告知術后發生深靜脈血栓的病因發生機制、危險因素、常見并發癥及疾病后果，讓患者及家屬了解引起重視，知曉術后早期活動的重要性［3］。

1.2.2 氣壓泵治療的管理：治療組在常規預防管理的基礎上采用空氣氣壓泵肢體循環驅動儀治療，壓力設定在一檔，先后產生 40、35、30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的梯度壓力變化，根據醫囑及患者的耐受能力進行調節，每次30 min，每日2次，7 d為一個療程或者根據患者病情縮短或延長治療時間。治療前向患者及家屬介紹治療的原理和注意事項，告知患者在治療過程中的感受以及治療過程中可能出現的不適和解決辦法，消除患者的恐懼，并征得患者及家屬的同意，正確積極配合治療。

1.3 觀察指標：兩組患者均于術后治療3、7、14 d行彩色超聲多普勒超聲檢查移植腎及雙下肢深靜脈血流情況，觀察患者是否有靜脈栓子形成以及記錄靜脈栓子直徑。通過對患者肢體疼痛、腫脹及舒適度等方面進行觀察。治療效果評價標準，優良：彩色多普勒觀察管腔內無血液反流及充盈缺損情況，頻譜多普勒觀察彩色血流充填，下肢靜脈血管腔內無實性回聲現象，腎臟血流指數正常，患者下肢無疼痛、腫脹感覺；較好：彩色多普勒觀察管腔無血液反流及充盈缺損情況，頻譜多普勒觀察彩色血流充填，下肢靜脈血管腔內無實性回聲現象，腎臟血流指數正常，患者一側或雙側酸脹、隱痛感，腓腸肌實驗陰性；較差：彩色多普勒觀察管腔內存在血液反流及充盈缺損情況，血流阻力指數高，顯示靜脈血管內彩色血流信號和頻譜信號不可見，患者一側或雙側下肢出現疼痛、腫脹感，下地困難或直立后疼痛加劇伴有不同程度紅腫熱痛，腓腸肌實驗陽性。

1.4 統計學處理：采用SPSS 19.0統計軟件分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者靜脈栓子檢出率及栓子直徑比較（表1）：對照組與治療組靜脈栓子檢出率為45.0%比15.0%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組栓子直徑主要集中于0.1～0.3 cm,以自行吸收栓子為主。

表1 兩組患者治療后靜脈栓子檢出率及栓子直徑比較情況

2.2 兩組治療效果比較（表2）：本結果顯示，治療前只有少數患者檢出靜脈栓子，且直徑均較小，兩組病人雙下肢均無 LDVT發生，對照組與治療組療效為85.0%比92.5%，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）。

表2 兩組患者治療效果對比

3 討 論

腎移植術后深靜脈血栓發病機制復雜。血管內壁損傷、血流速度異常和血液成分改變是深靜脈血栓形成的三大重要因素。① 尿毒癥患者大部分都合并高血壓、糖尿病、動脈硬化等危險因素。此外，長期的靜脈用藥，也加重了血管壁的損傷，內膜及膠原暴露，導致血小板聚集，誘發血栓形成；② 術前血液透析的原因，導致血液濃縮，血液黏稠度增高，凝血功能異常，有出血傾向或易并發血栓形成，是患者術后LDVT形成的高危因素［4］；③ 手術創傷易造成血液高凝狀態，患者在麻醉狀態下，下肢靜脈壁處于松弛狀態，靜脈內淤血加重，術后使用鎮靜劑以及一些有創操作極易出現深靜脈血栓。手術中髂外/髂內靜脈血流阻斷，下肢血流淤滯；④ 術中輸注庫存血中高血小板Ⅲ因子和Ⅳ因子將促進血栓形成［5］；⑤ 腎移植患者術后大多處于臥床或靜坐狀態，移植患側制動，腹部傷口及腎周引流均導致患者活動受限，缺乏早期活動，肌肉處于松弛狀態，血流滯緩，為血栓形成創造了條件；⑥ 抗排斥藥物環孢素A可引起內皮功能異常，增強血小板的聚集，導致血流動力學改變，誘發血栓［6-7］；⑦ 腎移植術后需大量利尿，持續補液，血管活性藥等等的使用，如果術后水電解質平衡維持不好，易導致血液濃縮；⑧ 紅細胞增多癥和巨細胞病毒（cytomegalovirus ，CMV）感染也是腎移植術后靜脈血栓的誘發因素。因此腎移植術后如何避免深靜脈血栓的形成對于腎移植患者的康復尤為重要。

本研究使用空氣氣壓泵肢體循環驅動儀間歇式充氣壓力泵，通過對肢體套充氣，先后均勻緩慢加壓于肢體，再均勻緩慢地排氣?？諝鈿鈮罕弥w循環驅動儀作用原理如下：① 提高靜脈的血流速度，增加靜脈血液循環功能，防止靜脈血液瘀積，促進靜脈血液與淋巴的回流，能使下肢靜脈排血量增加23%，血流速度增加到（77±35） %［8］；② 增強纖維蛋白溶解的活性，加快纖維蛋白的溶解，減少血漿凝塊的形成；③ 間隙性加強使血液通過靜脈瓣時發生湍流，防止血液瘀滯，保證靜脈瓣的調節功能。④ 促進血管內皮活性物質釋放，抑制血小板的聚集，降低血栓形成。該儀器操作簡便，患者耐受好，但操作需遵醫囑嚴格按照操作標準流程執行，操作者必須掌握氣壓泵的基本原理與操作注意事項，與患者及家屬做好有效溝通。操作前，檢查儀器完好處于備用狀態，根據患者的身高、體重選擇適合型號的肢體套，并注意肢體套的松緊度，防止過緊引起肢體末梢循環血流不暢。操作中，密切觀察氣壓泵肢體循環驅動儀充氣壓力運行正常，有無機器報警、肢體套安全扣松脫，充氣管路松脫彎曲打折等異常，患者有無胸悶、呼吸困難及發紺，肢體有無麻木刺痛等不適癥狀，末梢循環皮膚溫度顏色，雙下肢動脈搏動的觀察，發現異常及時處理或立即停止操作。

目前常見的預防深靜脈血栓措施有抗凝藥物和穿彈力襪、主動按摩護理等?？諝獗茂煼ㄊ欠墙槿胄詮秃衔锢懑煼ǖ囊环N，在臨床上廣泛應用于外周循環障礙疾病及深靜脈血栓預防，取得了良好的輔助治療效果?？諝鈿鈮罕檬街w循環驅動儀通過間歇性地均速充氣及排氣，提高血液流速，增加靜脈血液循環功能，保證血液快速而穩定的單向流動，利于脈動流形成，使血管內血液排空最大化，防止靜脈血液淤滯，脈沖式血流預防凝血因子的聚集，減少凝血因子對血管內膜黏附，提高纖溶系統的活性，改善神經血液灌注及氧合的功能，達到預防DVT的目的［9］。臨床上一般使用彩色多普勒超聲對深靜脈血栓進行診斷，其具有高敏感度、高特異度，能夠觀察血栓情況的變化［10-11］。本研究結果顯示，治療組栓子檢出率小于對照組，差異具有統計學意義，說明氣壓泵治療可有效降低深靜脈血栓的發生率；治療組下肢靜脈血栓治療效果優于對照組，差異具有統計學意義；治療組栓子直徑與對照組差異無統計學意義。氣壓泵相較于手法按摩力度均勻，且與人體流速同步，患者感覺更為舒適［12］。綜上所述，氣壓泵治療能夠有效降低深靜脈血栓的發生率，操作簡單、耐受性好、對患者無損傷并減輕護士工作量，適合在臨床廣泛開展。