楊廉方應用四逆散合方治療肝膽病經驗

李艷景，楊英姿，廖成榮，楊廉方（指導）

（重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江 408300）

楊廉方為重慶市名中醫，第5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室導師?，F將楊廉方用四逆散合方加減治療肝膽病的經驗介紹如下。

1 氣機不調而百病生

《黃帝內經》即提出疾病的發生與病機，并指出氣機失調是疾病發生的基本機理?！端貑枴づe痛論篇》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結?！蔽迮K氣機宜升，氣機升揚而精氣滿布；六腑主傳化，氣機沉降而傳化有序。在機體臟腑功能活動中，肝主疏泄以升為常；肺司呼吸以降為順，肝升肺降則呼吸正常；脾主運化，主升清；胃主受納，宜通降，脾升胃降則機體消化吸收功能正常?！毒霸廊珪吩唬骸皻庵疄橛?，無所不至，一有不調，則無所不病。故其在外，則有六氣之侵；在內，則有九氣之亂。而凡病之為虛為實、為寒為熱，至其變態，莫可名狀。欲求其本，則止一氣字，足以盡之?！敝赋鰵鈾C失調是百病叢生的關鍵。張介賓《景岳全書·諸氣》指出“行醫不識氣，治病從何據”，“所以病之生也，不離乎氣，而醫之治病也，亦不離乎氣。但所貴者，在知氣之虛實，及氣所從生耳?！睏罾现尾’熂仓匾曊{暢氣機，認為人身氣血，貴在通調，血脈流通則病不得生，如不能使其通暢自如，郁瘀之證因之而起。此外，重視臟腑功能失調與氣機失相結合辨證。

2 四逆散方義

《傷寒論》318條曰“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，……四逆散主之” 。方中柴胡味苦平調達肝氣，透邪外出，為君藥。白芍酸甘斂陰養血，柔肝緩急，為臣藥，君臣相使，既為肝用，又補肝體。枳實苦寒，能行氣散結，泄熱除痞，與柴胡相配，一升一降，升清降濁，疏肝理脾，調暢氣機，《本經逢原》載枳實“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣”，與白芍相伍又能理氣和血，使氣血調和以處腹痛，為佐藥。甘草益脾和中，合白芍酸甘緩急止痛，且調和諸藥。四藥配合，透邪解郁、疏肝理脾，使氣機調暢、氣血調和、清陽伸展、厥逆自除［1］。

3 臨床應用

3.1 四逆散合丹參飲加減治療慢性肝炎

慢性肝炎是指肝發生炎癥及肝細胞壞死持續6個月以上者，常見病因為慢性病毒感染、自身免疫、藥物和毒物、乙醇、代謝障礙等所導致。屬中醫“脅痛”、“臌脹”等范疇。如《靈樞·五邪》載“邪在肝，則兩脅中痛”，《素問·藏氣法時論》載“肝病者，兩脅下痛行少腹”。楊老指出，慢性肝炎病程較長，常影響脾胃運化功能?！端貑枴吮静髡摗分^“肝病頭目眩，脅支滿，三日體重身痛，五日而脹……脾病身痛體重，一日而脹，二日少腹腰脊痛，脛酸，三日……小便閉，十日不已死”，也反應出肝脾密切相關。肝疏泄正常，則脾運化機能旺盛，《金匱要略》云“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……”也說明肝脾病變，互為影響，而又由于其病程常，久病多瘀，久病多虛，故提出肝郁脾虛，血瘀組絡是其基本病機。擬定疏肝健脾、化瘀通絡法。方用四逆散合丹參飲加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，丹參18g，砂仁6g，木香8g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，白花蛇舌草30g，貫眾18g，鱉甲20g，甘草6g。脅痛重者加延胡索15g、青皮10g，脘痞納呆加佩蘭15g、厚樸12g，納差、腹脹者加山楂18g、厚樸12g。

典型病例：唐某，男，46歲，2015年8月11日初診。慢性肝炎病史15余年，近1個月因飲酒后出現兩脅肋部脹痛，伴口苦，尿黃，于某院行乙肝六項檢查示HBSAg（+）、HBeAg（+）、HBCAb（+），肝功能未見明顯異常。肝區隱痛，易于疲勞，大便先干后稀，小便黃。舌質暗紅邊有齒印、苔薄白。辨證為肝郁脾虛，濕熱內蘊。方用四逆散合丹參飲加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，丹參20g，砂仁6g，木香8g，白花蛇舌草30g，茵陳30g，貫眾18g，甘草6g。6劑，每日1劑，水煎服。二診，脅肋部脹痛減輕，口苦、尿黃明顯改善，余癥同前。原方減茵陳至20g，6劑，用法同前。三診，癥狀消失，查乙肝六項同前，腹部超聲提示未見異常，肝功正常，囑戒酒。

3.2 四逆散合異功散加減治療肝硬化

肝炎后肝硬化是一種主要因肝炎病毒所致的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上產生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成肝硬化再生結節和假小葉，導致正常肝小葉結構和血管解剖的破壞［2］。常見病因有正氣虛弱、邪氣郁結，酒食不化、運化失司，情志所傷、氣滯血瘀以及蟲毒感染所致。病機多是由于機體正氣不足，感染疫毒，久病不愈，氣滯、脾虛、血瘀。故提出“瘀血郁肝是病原，氣虛脾弱是病體”的觀點。擬定疏肝健脾、軟堅化瘀法。方選四逆散合異功散加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，茯苓18g，鱉甲15g（先煎），佛手18g，菌靈芝20g（先煎），甘草6g。熱毒蘊結者加丹皮15g，梔子12g；氣滯血瘀甚者加延胡索12g，丹參18g，莪術12g；水腫重者重用茯苓30g，加澤瀉15g，大腹皮18g；癥塊甚者加水蛭6g；痰瘀互結者加法半夏8g，白芥子15g；津傷口干者加天花粉18g，蘆根18g；納呆者加神曲20g，麥芽18g，雞內金15g；面目肌膚黃疸明顯者加茵陳30g，梔子12g；氣虛甚者加黃芪30g。

典型案例：張某，女，50歲，2001年8月診。有肝硬化病史3年余，2000年底覺腹脹甚，西醫診斷為肝硬化腹水，2次住院，先用利水藥，繼則放腹水加輸白蛋白，病情有所好轉。癥見脅肋部疼痛，腹大如箕，臍眼突出，身體消瘦，面色黑，納差，頭、頸、胸、臂等處蜘蛛痔，便秘，尿少而赤，舌質淡胖苔黃膩，脈沉弦。B超示肝回聲增粗，脾大，有腹水，門靜脈高壓。實驗室檢查示ALT 138U/L，AST 147U/L，AST/ALT 1.065，A20g/L，G34g/L，A/G 1/1.7，GGT 121g/L。系脾陽虛衰，水濕困聚于中，隧絡阻塞而成。治宜調肝健脾，溫陽利水，活血化瘀，攻補兼施，標本同治。方用四逆散合異功散加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術18g，茯苓30g，鱉甲20g（先煎），佛手18g，大腹皮18g，丹參18g，澤瀉15g，甘草6g。服藥8劑，小便量明顯增多，全身癥狀好轉，腹脹頓松，腹水漸退，知饑能食。再服7劑，大小便正常，腹水消失，諸癥好轉。原方去大腹皮、澤瀉，加板藍根18g、黃芪30g，茯苓減至18g，服40劑后，全身癥狀基本消失，精神面貌佳，B超示未見明顯異常，肝功復查各項指標正常。囑再服20劑以鞏固療效，至今情況良好。

3.3 四逆散合柔肝降脂湯加減治療非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）為脂肪在肝臟堆積所產生的彌漫性肝細胞大泡性脂肪性變為主要病變的臨床病理綜合征，是一種遺傳-環境-代謝-應激相關性疾?。?］?？梢娒{肋不舒或疼痛、腹脹滿、納食減少、肢體困倦、肝臟腫大等，屬中醫“脅痛”、“積證”、“痞滿”等范疇。肝脾失調是本，痰濕熱蘊結于肝是標?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行?！本⑦\化失常則致病。治當疏肝健脾、燥濕化痰。用四逆散合柔肝降脂湯加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，陳皮12g，法半夏8g，茯苓18g，天花粉18g，薏苡仁30g，膽南星8g，丹參18g，澤瀉10g，山楂18g，決明子18g，甘草6g。肝氣郁滯者加香附15g，郁金15g，川楝子15g；脾虛者加山藥18g，白術18g；痰濕甚者加蒼術15g，浙貝母15g。

典型案例：李某，男，45歲，2015年6月27日初診。平時嗜好飲酒，3個月前無明顯誘因出現乏力，易于疲勞，稍微活動則周身發困，納食較前差，右上腹隱痛，夜間休息可，大小便正常。舌質淡、苔黃膩，脈數。查體見肝臟肋下約1.5cm，質軟輕觸痛。血脂示血膽固醇8.76mmoL/L，甘油三酯3.35mmoL/L，腹部彩超示中度脂肪肝。治以疏肝健脾，燥濕化痰法。方用四逆散合柔肝降脂湯加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，陳皮12g，法半夏8g，茯苓18g，天花粉18g，薏苡仁30g，茵陳30g，膽南星8g，丹參18g，澤瀉10g，山楂18g，決明子18g，甘草6g。9劑，每日1劑，水煎服。同時囑低脂飲食，忌煙酒。服藥后大便偏稀，癥狀明顯減輕，原方去茵陳，繼續治療共2個月余，臨床癥狀消失，后復查血脂提示膽固醇3.54mmoL/L、甘油三酯1.25mmoL/L，腹部彩超未見明顯異常。隨訪3個月未復發。

3.4 四逆散合五金湯加減治療膽囊炎

膽囊炎系由細菌感染與高度濃縮的膽汁或反流的胰液等化學刺激所引起的膽囊炎癥，屬中醫“脅痛”、“膽脹”范疇。膽為“奇恒之腑”，主要是貯存膽汁并輸出膽汁以幫助消化，肝膽互為表里，如肝氣郁結，將影響膽的疏泄，或濕熱蘊結，壅滯膽道。病因病機為肝膽氣滯，濕熱壅阻。治宜疏肝理氣，清熱利膽，緩急止痛。用四逆散合五金湯加減。藥用柴胡18g，白芍30g，枳殼15g，延胡索15g，川楝子12g，金錢草30g，海金沙15g，雞內金15g，郁金15g，甘草6g。疼痛劇者加乳香10g、沒藥10g，伴發熱者加金銀花15g、連翹18g，伴黃疸者加茵陳30g、梔子10g、大黃6g，伴大便秘結者加大黃10g（后下）。

典型案例：盧某，女，37歲，2015年6月6日初診。間斷脅肋部疼痛3年，復發伴口苦、納差1個月余3年前因連續進食油膩食物后出現脅肋部疼痛，以右側、脹痛為主，伴腹脹，納差，時有進食后嘔吐，于某醫院行腹彩超示慢性膽囊炎，膽囊大小10.4cm×4.5cm，膽囊壁厚0.4cm。后服用中、西藥數月療效不著。癥見右側脅肋部疼痛，情緒波動時明顯，口苦，納差，夜間休息差，帶下黃，大便干燥，小便正常。舌質淡苔黃膩，脈弦數。證屬肝失疏泄，濕熱郁結。治宜疏肝清膽，理氣祛石。方用四逆散合五金湯加減。藥用柴胡18g，白芍30g，枳殼15g，延胡索15g，川楝子12g，金錢草30g，茵陳30g，海金沙15g，雞內金15g，郁金15g，甘草6g。6劑，每日1劑，水煎服。6日后，脹痛、口苦慢性改善，帶下恢復正常，余癥同前，前方去茵陳，繼續服用9劑。癥狀全部消失，復查腹部超聲提示膽囊大小10.0cm×4.1cm，膽囊壁厚0.2cm。囑其清淡飲食，舒暢情志而痊愈。