下頜下窩的錐形束CT 影像分析

曹焜 李家鋒 孫玉華 鮑強 盧秋寧 唐巍

徐州醫科大學附屬醫院口腔頜面外科 徐州 221002

在下頜骨行種植手術時，除了下頜神經管，還應重視下頜下窩、舌下腺窩等骨倒凹的存在。下頜下窩是位于下頜骨內斜線下方的骨凹陷，其內側有下頜下腺導管、舌動脈分支等經過，在下頜磨牙區行種植手術可能發生舌側骨壁穿孔，降低種植體初期穩定性，影響手術成功率，因此臨床醫生術前需了解下頜下窩的形態、分布及毗鄰關系等詳細信息，降低手術并發癥的發生。既往下頜骨的研究報道多集中于下頜神經管，國外學者[1]曾對西方人下頜下窩進行測量分析，而國內有關下頜下窩的研究甚少。本研究旨在通過錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）對下頜下窩進行觀察、測量和分析，為下頜磨牙區種植手術提供參考。

1 材料和方法

1.1 材料

選取2015年9月—2017年5月徐州醫科大學附屬醫院放射科拍攝的成人下頜骨CBCT影像資料100例，其中男58例，女42例，平均年齡42歲，共觀察361個測量位點，其中第一磨牙區182個測量位點，第二磨牙區179個測量位點。納入標準：18歲以上成人；下頜骨重建圖像清晰、完整；無嚴重牙周疾患；頜骨無占位性病變或外傷手術史。

1.2 儀器與設備

CBCT（卡瓦盛邦公司，美國），Invivo Dental Demo軟件。掃描范圍：14 cm×8.5 cm，360°全掃描。掃描參數：層厚0.2 mm，掃描時間23 s，工作電壓120 kV，電流30.89 mA。輸出數據以Dicom格式儲存。

1.3 圖像采集

由放射科專業人員完成拍攝，并調整影像對比度和銳化度，再由Invivo Dental Demo軟件處理，測量以下數據，所有數據重復測量3次，每次測量間隔時間不少于2周，取平均值。

1.4 觀察及測量

1.4.1 下頜下窩的形態觀察 觀察下頜下窩的形態，參照Parnia等[2]對西方人下頜下窩形態的分類方法，將下頜下窩形態分為3類：Ⅰ類，骨倒凹深度小于1 mm；Ⅱ類，骨倒凹深度1～2 mm；Ⅲ類，骨倒凹深度大于2 mm。

1.4.2 下頜下窩的測量項目 CBCT掃描圖像經Invivo 5軟件處理后，在下頜骨矢狀位進行測量。將圖像分別定位在第一、二磨牙牙長軸所在位置，辨別下頜下窩骨倒凹最深點，最深點至牙槽嵴頂的垂直距離記為L1，最深點至頰側骨壁的水平距離記為L2；繪制經過舌側骨板最突兩點的輔助線，測量最深點至輔助線的垂直距離D，即為下頜下窩骨倒凹深度（圖1）。

1.4.3 下頜管的測量項目 測量平面同下頜下窩，下頜管上緣至牙槽嵴頂的垂直距離記為H1，即為管嵴距；下頜管頰側至下頜骨頰側骨壁的水平距離記為H2；下頜管舌側至下頜骨舌側骨壁的水平距離記為H3（圖2）。

圖1 下頜下窩測量示意圖Fig 1 Schematic diagram of measurement of submandibular fossa

圖2 下頜管測量示意圖Fig 2 Schematic diagram of measurement of mandibular canal

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件包對測量數據進行統計學分析，各測量結果按性別、左右及是否有牙分組進行獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 下頜下窩形態分類

下頜下窩形態分類依次為Ⅰ類129例（35.6%），Ⅱ類182例（50.5%），Ⅲ類50例（13.9%）。

2.2 下頜下窩的測量結果

下頜下窩的深度最小值為0.9 mm，最大值為4.1 mm，下頜下窩的測量具體結果見表1。

表1 下頜下窩測量值Tab 1 Submandibular fossa measurements mm

下頜下窩深度結果中，性別、左右及是否有牙的差異均無統計學意義（P＞0.05），但第一、二磨牙區下頜下窩深度差異具有統計學意義（P＜0.001）；下頜下窩最深點至牙槽嵴頂距離在性別以及是否有牙的差異上，均具有統計學意義（P＜0.001）。

2.3 下頜管的測量結果

下頜管的測量結果具體見表2。

表2 下頜管的測量值Tab 2 Mandibular canal measurements

下頜管各組測量值在左右及性別之間的差異均無統計學意義（P＞0.05），故將左右及不同性別測量數據合并分析；下頜管至舌側骨壁的距離較其至頰側骨壁的距離近，兩者之間的差異有統計學意義（P＜0.05）。下頜管上緣至牙槽嵴頂距離，在是否有牙2種情況的差異有統計學意義（P＜0.001），而下頜管頰舌向的位置，在是否有牙2種情況的差異無統計學意義（P＞0.05）。

根據上述測量數據及影像學觀察可知，下頜管從下頜孔區開始下降，在第一、二磨牙處位置最低，在第一、二前磨牙處又逐漸上升。在垂直向上，下頜管距下頜下緣的距離較牙槽嵴頂近，偏下頜骨中下1/3；在水平向上，下頜管在磨牙區靠近舌側骨壁走行，于前磨牙區逐漸向頰側移行，左右兩側下頜管的走行基本對稱。下頜管管壁由一薄層骨密質形成，厚度由后向前逐漸變薄，從第一磨牙遠中開始部分管壁不完整。

3 討論

種植體是否能夠準確植入上下頜骨的理想部位，是影響手術成功率的關鍵因素之一，同時也影響義齒后期修復能否獲得良好的美學效果和功能狀態[3]。種植手術前對植入區可對骨組織進行詳細的分析和評估，可提高手術成功率[4]；下頜后牙區解剖結構復雜，既往研究多集中于下頜神經管，對骨組織倒凹研究甚少，國內曾有學者[5]利用多層螺旋CT分析舌下腺窩對種植手術的影響，而關于下頜下窩對其的影響少有報道。本研究旨在使用CBCT測量數據對下頜下窩和下頜管的位置、毗鄰關系進行觀察分析，為臨床手術提供一定的參考。

以往關于頜骨的研究數據主要是從標本、根尖片和口腔全景片測量獲得，其結果精確度低、誤差大，本研究采用CBCT，其成像分辨率和精確度高，可實現數據的精確測量，誤差小，且操作簡單，特別適用于口腔種植的術前分析[6-7]。

Sumer等[8]對西方人下頜下窩進行測量、分析后提出，下頜下窩深度為（1.99±0.21）mm，其中45%以上的下頜下窩深度大于2.02 mm。Yildiz等[9]通過測量得出，下頜下窩深度在1.1～4.5 mm。本研究測量結果顯示，下頜下窩的平均深度在第一磨牙區為（1.2±0.73）mm，第二磨牙區為（1.7±0.54）mm，小于西方人的測量數據，這可能與不同種族有關。在本研究中，第一、二磨牙區的深度差異有統計學意義，且第二磨牙區大于第一磨牙區，與Park等[10]研究結果相同，因此提示臨床醫生，在磨牙區行種植體植入時，越靠后時越應重視下頜下窩的存在；性別間的差異及是否有牙的差異均無統計學意義，這與Kim等[11]的結論一致，說明下頜骨骨性倒凹在頜骨發育完成后，具有相對穩定性，不受性別及是否缺牙等因素的影響。大量研究已證實，牙缺失后，牙槽骨在垂直向和水平向均會發生不同程度的吸收和改建，本研究中下頜下窩最深點至牙槽嵴頂距離和下頜管上緣至牙槽嵴頂距離在是否有牙時差異均具有統計學意義，且男性略大于女性，分析其可能原因有：下頜下窩的解剖形態因人而異；男性的下頜骨體高度大于女性[12]；牙齒缺失導致牙槽骨吸收。

通過CBCT對下頜下窩形態的初步觀察和分析發現，一般情況，下頜下窩較淺，但有時骨倒凹很深，這會影響種植體植入時的可用骨量，容易發生種植體舌側骨壁穿孔、神經血管損傷等并發癥，因此，當患者下頜下窩較深使植入區可用骨量不足時，可根據倒凹情況適當調整種植體的植入方向，避免并發癥的發生，尤其是Ⅲ類下頜下窩形態者，其術中發生舌側穿孔的可能性及術后并發癥的發生率會明顯增加[2]，de Souza等[13]和本次研究的結果均支持這一觀點。

綜上所述，多數情況下，下頜下窩最深點略低于下頜管上壁，在下頜磨牙區行種植手術時，應綜合考慮下頜下窩和下頜管對手術的影響，下頜下窩解剖形態因人而異，利用CBCT進行精確的術前分析可減少手術并發癥的發生，提高手術成功率，對臨床工作具有重要的指導意義。本研究樣本量較少，深入研究可增加樣本量，分層抽樣，配對分析，從而得到更精確的參考數據。