應用魚骨圖對16例臨床用藥錯誤進行原因分析及防范

馮春艷

【摘要】目的：分析用藥錯誤的發生原因，探討相應的干預對策，落實防范措施。方法：收集2017年1月—2017年10月護理單元發生的16例用藥錯誤的相關資料，采用魚骨圖分析法對用藥錯誤發生的人員、時間、種類進行分析，并提出針對性的防范措施。結果：16例用藥錯誤，1-3年的護士發生比例最高，占44%;查對制度執行不到位出現身份識別錯誤發錯藥占37%，未嚴格執行醫囑醫囑出現皮試藥名錯誤占25%。結論：全面落實防范措施，可減少用藥錯誤的發生，提高護理質量，確保護理安全。

【關鍵詞】用藥錯誤;魚骨圖;原因分析;防范措施

【中圖分類號】R192.6【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）06-062-01

護理不良事件是指護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1]，是導致護理糾紛發生的主要原因。用藥錯誤是護理不良事件中發生率最高的不良事件。英國一項為期5年的研究表明，59%的醫院用藥錯誤與護士有關。用藥錯誤是指患者實際接收的藥物與醫囑之間存在差異[2]。如何保證正確給藥，減少給藥過程中差錯的發生，是護理管理中的重要問題?，F將我院2017年1月—2017年10月上報的16例用藥錯誤應用魚骨圖進行原因分析，以落實防范措施，確保護理安全。

1 臨床資料

1.1 資料 來源于我院2017年1月—2017年10月護理單元發生的16例用藥錯誤進行分析。通過科室討論，對差錯進行定性、處理、提出整改措施，上報護理部。

1.2 方法 對16例用藥錯誤進行列表統計分析。

2 結果

2.1 16例用藥錯誤分類情況。見圖1.

2.2 用藥錯誤中護理人員工作年限分布情況，見圖2.

3 原因分析

應用魚骨圖對16例用藥錯誤進行根本原因分析，見圖3.

4 防范措施

4.1 建立健全護理安全管理體系，提高護理風險防范意識

實行三級管理，職責明確?？剖颐吭抡匍_質量控制會議，對不安全因素進行有力控制、監督、有效規避。發生不良事件后，護士長組織召開科室分析會，分析根本原因，討論切實可行的整改措施，持續改進護理工作。護理部每季度召開質量控制會議，每月召開護士長會議，反饋臨床各科室護理不良事件發生情況，對典型案例進行點評與共享，起到安全警示作用。

4.2 嚴格執行查對制度，落實身份識別制度

制度是護理人員在從事護理工作中得出經驗教訓的總結。查對制度是護理工作中的一項主要核心制度，但是在護理操作中往往被忽視。認真學習護理核心制度并加強落實，在護理工作中，嚴格執行三查八對原則，采取兩種以上方式核對患者身份，實行“反問式核查，雙向查對”制度[3]，形成患者家屬關注治療信息，配合執行查對制度，其為預防護理不良事件的有效措施。嚴格執行各項工作的操作流程，出現問題及時查漏補缺，完善護理工作流程，每一步都按規范的要求去做，不得隨意增減。

4.3 準確執行醫囑，全面履行護理職責

認真核對醫囑，護士處理完醫囑須雙人核對方可執行。臨時醫囑執行完畢立即簽時間、姓名，以免遺漏治療，護士長每天檢查醫囑執行情況。加強護士責任心教育，對病人治療做到有條不紊，認真查看醫囑，做到按時執行醫囑。全面落實基礎護理和?？谱o理，為患者提供專業照顧，正確實施治療、護理、健康指導及人文關懷，關注患者身心健康，保障醫療安全。

4.4 關注重點時段及環節管理，合理調配人力資源

關注發生不良事件發生的重點時段及環節管理是防范不良事件的重要內容。加強重點時段、重點環節、重點患者的管理，合理安排人力資源滿足患者是降低護理風險，減少不良事件發生的有效途徑?？剖覍嵭胸熑沃普w護理排班模式，減少交接班次數，彈性排班，新老搭配，增加高危時段護理人員，加強巡視，根據工作量適當調整夜班人數，重點時段安排高年資護士把關，提高護理質量，保證護理安全。

4.5 加強業務知識與技能的培訓，提升?？谱o理層次

護理人員的技能與水平是護理質量與護理安全的基本保障[4]，在臨床工作中，低年資護士因知識欠缺，經驗不足，缺乏對高危因素的認識，易導致不良事件的發生，對此應加強護士業務知識和技能的培訓。特別是10年以下護士的培訓，強化三基訓練。建立完善有效的護理人員培訓體系，針對不同年資護理人員進行分層培養，以確保護理質量。對新使用的藥物加強學習，了解其作用及不良反應，加強護士?？浦R的培養。

4.6 實施無懲罰、主動上報護理不良事件制度

不良事件管理屬于風險管理。全院建立非懲罰性主動上報激勵機制，鼓勵主動上報不良事件，及時發現護理隱患從而避免引起重大護理差錯。對存在的問題進行根本原因分析，實現“錯誤”事件經驗共享。報告方式分為書面報告和電話報告，護理事故及嚴重差錯立即上報，一般差錯24小時內上報，護理缺陷每月28號前上報。

5 討論

應用魚骨圖等科學的管理工具對用藥錯誤進行根本原因分析、評價、反饋，從管理體系、運行機制，規章制度及工作流程上找出根源問題，運用PDCA循環進行有針對性的持續改進，對護理風險實施主動管理，消除各種隱患，對護理工作的每一個環節進行嚴格把控，全面提高護理人員的整體素質，落實防范措施，減少護理不良事件的發生。

在護理工作中，用藥錯誤的應對是一項長效機制，需不斷總結、改進，從而減少醫患糾紛，使患者真正享受到安全、優質的護理。

參考文獻：

[1]況名露，陳坤榮，根本原因分析發在基層醫院護理不良事件管理者的應用[J].護理實踐與研究.2016.13（14）：101

[2]蔣銀芬、楊如美、佟偉軍，等.229起給藥錯誤分析及對策[J].中華護理雜志，2011，46（1）：62-64

[3]劉光偉、劉麗萍、趙慶華.“雙向查對”在護理管理中的應用[J].護理研究.2011.25：913-914

[4]左月燃.對加強護理安全的認識和思考[J].中華護理雜志，2004，39（3）：191-192