動態監測血清胰石蛋白水平對急性百草枯中毒患者預后的預測價值

沈祖波，汪 榮，熊新發

（湖北省鄂州市中心醫院重癥醫學科，湖北 鄂州436000）

百草枯（paraquat，PQ）是我國農業生產中經常使用的除草劑，其具有高度的致命性，急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning，APP）后多數患者會在數天內因多器官功能衰竭、心源性休克而死亡［1］。肺是APP損傷最為嚴重的臟器組織，早期主要表現為急性肺損傷反應，隨著病情逐漸進展可發展成為肺纖維化，較多研究［2］證實，瀑布樣炎癥反應在APP所致急性肺損傷反應過程中起到十分重要的作用。目前臨床尚缺乏早期診斷APP和預測患者預后情況的敏感性實驗室指標，胰石蛋白（pancreatic stone protein，PSP）是一種凝集素結合蛋白，可有效阻止胰石的形成過程，同時還可促進胰島β細胞的再生［3］。但近些年研究證實［4-5］，膿毒癥和呼吸機相關肺炎患者血清PSP表達水平顯著性升高，與機體炎癥感染反應嚴重程度、患者病死率呈密切相關性，提示PSP在機體炎癥反應中也發揮重要的作用。因此，本研究擬探討動態監測血清PSP水平對APP患者預后的預測價值。

材料和方法

1 一般資料

選擇湖北省鄂州市中心醫院重癥醫學科2016年2月至2018年5月期間救治的157例APP患者作為研究對象，根據PQ口服史、嘔吐物檢查、臨床癥狀及體征均已確診。其中男62例，女95例，年齡范圍為19～67歲，平均年齡為36.9±12.8歲。本研究方案已通過醫院倫理委員會審核和批準。

2 病例納入及排除標準

病例納入標準：①所有患者年齡＞18歲，且＜80歲；②均為單一口服APP患者；③APP至醫院救治時間均小于12 h；④所有患者及其家屬均簽署治療同意書。病例排除標準：①既往合并有心肝腎等臟器功能嚴重障礙者；②合并有其他農藥中毒的患者；③機體合并有嚴重感染反應的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤入院后1周內死亡的患者。

3 治療及研究分組方法

所有患者入院后均予以早期催吐、洗胃、蒙脫石混懸液口服與20%甘露醇溶液灌腸交替導瀉等基本搶救措施處理，同時盡快實施血液灌流和血液透析，大劑量甲潑尼龍聯合環磷酰胺沖擊療法，保護重要臟器組織功能，糾正水電解質酸堿平衡紊亂狀態等綜合措施。根據患者28 d預后情況分為存活組（74例）和死亡組（83例）。

4 觀察指標

分別在入院后第1、3、7d采用酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）檢測所有兩組患者血清PSP、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）表達水平，上述ELISA試劑盒均購自北京中山生物技術有限公司，酶聯免疫檢測儀購自上海沃元科技公司，產品型號為FC酶標儀，由專人根據試劑盒說明書進行操作。

5 統計學處理

本研究所獲得數據均采用SPSS 20.0軟件進行分析，組間計量資料比較采用t檢驗，不同時間點計量資料兩兩比較采用單因素方差分析，各觀察指標與APP患者28 d死亡事件的相關性關系采用Spearman法分析，血清PSP水平對APP患者預后的預測價值采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在性別、年齡、中毒至救治時間以及APACHEⅡ評分等臨床資料方面比較無顯著性差異（P＞0.05），但死亡組患者PQ服毒量明顯高于存活組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 兩組患者入院后不同時間點PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平比較

死亡組患者入院后第1、3、7 d PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平均明顯高于存活組（P＜0.05），入院第3 d PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平較入院第1d均明顯升高（P＜0.05），而入院第7d PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平較入院第1、3d均明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院后不同時間點PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平比較（ng／mL，）

表2 兩組患者入院后不同時間點PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平比較（ng／mL，）

注：同時間點死亡組與存活組比較，*P＜0.05；同組入院第3 d與第1 d比較，＃P＜0.05；同組入院第7 d與第1 d比較，■P＜0.05；同組入院第7 d與第3 d比較，▲P＜0.05

PSP PCT入院第1d 入院第3d 入院第7d 入院第1d 入院第3d 入院第7d死亡組存活組組別 例數83 74 24.2±7.2*17.3±5.1 75.1±14.7*＃43.5±10.3 18.1±6.5*■▲12.4±4.4 0.54±0.08*0.37±0.07 1.22±0.21*＃0.87±0.15 0.44±0.07*■▲0.30±0.05 CRP入院第1d 入院第3d 入院第7d 入院第1d 入院第3d 入院第7d死亡組存活組TNF-組別 例數 α 83 74 185.4±41.6*146.1±30.9 254.6±53.3*＃198.4±47.9 157.5±32.7*■▲121.7±25.4 125.7±30.2*58.3±10.1 218.9±41.4*＃89.2±20.5 99.1±28.7*■▲43.5±7.8

3 各觀察指標與APP患者28d死亡事件的相關性分析

通過Spearman法分析發現，入院后第1、3、7 d血清PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平與APP患者28 d死亡事件均呈正相關性關系（PSP：r1＝0.512，r2＝0.627，r3＝0.781；PCT：r1＝0.402，r2＝0.478，r3＝0.513；TNF-α：r1＝0.377，r2＝0.425，r3＝0.501；CRP：r1＝0.365，r2＝0.416，r3＝0.497，P＜0.05），但血清PSP與APP患者28 d死亡事件的相關性系數更高于血清PCT、TNF-α、CRP。

4 血清PSP表達水平對患者預后的預測價值分析

采用ROC曲線方法分析血清PSP表達水平對APP患者預后的預測價值，結果顯示入院后第1、3、7d ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.72、0.77、0.82，見表3。

表3 血清PSP表達水平對患者死亡預后的預測價值分析

討 論

APP患者入院后采取早期催吐、洗胃、導瀉以及血液灌流、血液透析等治療可清除大部分PQ，但仍難以徹底清除干凈，從而介導體內產生瀑布樣炎癥反應，進而導致血清PCT、TNF-α、CRP等炎癥細胞因子表達水平顯著性升高。PQ攝入量與患者最終死亡有著密切的聯系，但其容易受到嘔吐及胃內容物的影響，預測價值相對較低，故炎性相關實驗室指標成為目前預測APP患者預后情況的研究熱點［6］。

相關研究［7］證實，機體內PSP可被胰蛋白酶消化和水解，進而產生兩條肽鏈，后者對致病細菌具有較強凝集作用。當機體出現嚴重炎癥感染反應時，促炎癥細胞因子和抗炎癥細胞因子之間的平衡狀態遭到嚴重破壞，使得血清PSP表達水平明顯升高，而PSP可有效激活各種炎癥細胞和免疫防御系統［8］。由于PSP對炎癥反應具有較高的敏感性，故被認為是嚴重感染反應早期階段對各種損傷作用的急性期反應蛋白［9］。國內一項前瞻性對照研究［10］發現，PSP與嚴重感染反應之間存在密切的聯系，在膿毒癥危險分層以及患者預后情況預測等方面均具有較高的臨床價值。既往關于PSP的研究文獻報道主要集中在胰腺炎方面，除了胰腺其還在肝、腎、腦、肺等多個重要臟器組織中大量表達，尤其肺組織是主要表達區域［11］。由于血清PQ可特異性沉積在患者的肺組織間隙內，通過持續誘導肺組織局部炎癥反應和氧化應激反應，導致肺組織出現嚴重損傷，發展至晚期階段可逐漸形成肺纖維化［12］。因此PSP可作為預測APP患者預后的實驗室指標。本研究顯示，死亡組患者入院后第1、3、7 d PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平均明顯高于存活組（P＜0.05），入院第3 d PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平較入院第1 d均明顯升高（P＜0.05），而入院第7d PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平較入院第1、3 d均明顯降低（P＜0.05），此結果提示死亡組患者入院后第1 d炎癥反應嚴重程度明顯高于存活組，包括PSP在內的各種炎癥指標均明顯升高，入院后第3 d兩組患者炎癥指標水平均達到高峰值，入院后第7 d則明顯降低，分析原因經過血液灌流和血液透析等綜合措施治療，機體炎癥反應均得到明顯的緩解。

本研究通過Spearman法分析觀察指標與APP患者28 d死亡事件的相關性關系，結果顯示入院后第1、3、7 d血清PSP、PCT、TNF-α、CRP表達水平與APP患者28 d死亡事件均呈正相關性關系（P＜0.05），但血清PSP與APP患者28 d死亡事件的相關性系數更高于血清PCT、TNF-α、CRP，此結果提示血清PSP預測APP預后的臨床價值更優于血清PCT、TNF-α、CRP等指標，分析原因可能是肺組織是PSP表達的主要區域，而PQ主要作用于肺組織，具有較高的敏感性，而PCT、TNF-α、CRP容易受到肺臟其他炎癥反應的影響。此外，采用ROC曲線方法分析血清PSP表達水平對APP患者預后的預測價值，結果顯示入院后第1、3、7 d ROC AUC分別為0.72、0.77、0.82，提示動態監測血清PSP表達水平對APP患者預后均具有較高的預測價值，與相關研究相符［13］。

綜上所述，動態監測血清PSP水平對APP患者預后具有較高的預測價值，可作為預測APP患者預后的新型實驗室標志物。