手指末節離斷指體再植及創面臨床處理研究

陳立明 王潤龍

廈門市第五醫院 福建廈門 361101

前言

斷肢再植最早從上世紀60年代開始得到廣泛應用，到達60年代后期時，以斷肢再植技術操作為基礎的斷指再植技術獲得成功。在現代醫療技術不斷創新發展的基礎上，斷肢再植逐漸向著精細化的方向發展，并且斷指再植技術在臨床上的應用范圍持續擴大，斷指成活率呈現出不斷上升的趨勢。通常情況下，手指末節離斷指體再植治療中，可以選擇的再植方案有多種形式，為了最大程度上確保最終的再植效果，需要根據患者的實際情況選擇[1]。本文針對手指末節離斷指體再植及創面臨床處理措施，展開以下研究。

1 研究資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月～2019年6月，本組研究對象一共200 例，共375 指，包括再植處理共168 例，共210 指。其中男性患者與女性患者人數分別為100 例和68 例，年齡4～67 歲，平均（35.52±8.85）歲。分型情況如下：Ⅰ型50 指，Ⅱ型30 指，Ⅲ型130 指?；颊呤种改┕濍x斷原因包括機器沖軋傷、電鋸傷、切割傷以及皮帶撕脫傷等幾種類型。除了手指末節離斷指體再植處理外，其他患者均接受術式覆蓋治療創面。

1.2 研究方法

手指末節離斷指體再植處理操作：綜合評估患者實際情況，確定麻醉方式為腕部行神經阻滯麻醉，也可以選擇指根神經阻滯麻醉方式。在患者上臂上氣囊止血帶，落實基礎性指根部橡皮筋止血干預。在手術顯微鏡的輔助下，完成斷面清創工作，在此基礎上確定指動脈、指神經、指背靜脈或指掌側淺靜脈具體位置，并做好相應的標示。結合患者指部血管損傷情況，制定針對性的再植方案。

通常情況下，手指末節離斷指體再植方法主要包括以下幾種：（1）常規再植。常規再植操作方法的應用，適用于可以清晰辨認患者指動脈、指神經、指背靜脈或指掌側淺靜脈位置的患者。通常情況下為Ⅰ型以及部分Ⅱ型，極少數情況應用于Ⅲ型。借助常規再植操作，對患者的指動脈與指靜脈實施吻接。吻合動脈與靜脈兩者之間的比例情況不固定，比如往往會出現2:1、2:2、1:1 或者1:2 等等，這一類型的病例，其整體再植效果較為突出。（2）單純吻合2 條指動脈。這一再植方式主要適用于離斷指體斷端可以確定指動脈的情況，一般情況下多為Ⅱ型以及部分Ⅲ型。在具體的再植操作過程中，考慮到患者容易發生指體瘀紫的情況，所以在操作過程中需要在一側位置做切口，部分時候需要在兩側位置做一個三角切口。為了保證患者的術后恢復效果，一般不給予縫合操作，所以術后滲血情況會進一步加重。相關研究結果提示，單純吻合2 條指動脈這一再植操作，術后2d 內的作用不突出，超過2d 后，其作用效果會得到強化。（3）單純吻合1 條指動脈。該再植方案多被用于離斷指體斷端僅僅可以確定1 條動脈的情況，通常為Ⅲ型。操作中，需要采取常規切開一側三角口的方式，不需要實施縫合操作，減張并增加術后滲血（術后2d 內作用不明顯，2d 后作用增強）。由于單純吻合1 條指動脈再植治療后，患者容易出現淤紫的問題，因此要求強化術后觀察，避免由于觀察不夠或者過度灌注，導致“撐死”問題的出現，嚴重時會造成壞死。（4）靜脈吻合。本次研究中，靜脈吻合再植方案的應用，主要是通過1 條指動脈端端吻合與另1 條指動脈與指掌側淺靜脈吻合的方式來實現。該再植方式多被用于離斷指體斷端可以確定2 條動脈的情況，并且多為Ⅲ型。術中，要求選擇一側位置切開，或者根據實際情況選擇兩側位置切開，做一個三角口，不需要給予縫合干預。由于該類再植術后沒有放血，所以大多只會出現較強的淤紫，整體斷指成活率較高。

創面處理：常規拔除患者指甲，也被是對于吻合靜脈再植操作的患者，需要在斷指三角口位置處完成相應的放血操作，并且借助肝素鹽水棉球濕敷。再植操作過程中，需要利用肝素鈉聯合生理鹽水，對吻合口斷端進行反復多次的沖洗，完成清潔工作。術后，需要密切觀察傷口愈合情況，落實保溫與對癥治療干預，以此來保證斷指成活率。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者斷指再植的術后恢復情況，并統計斷指成活率。

1.4 統計學分析

統計學分析任務利用SPSS23.0 軟件完成。

2 結果

綜合本次研究結果，確定不同手指末節離斷指體再植方案干預下，具體的斷指成活率情況（參考表1）。

創面其他處理方法包括指動脈側方血管鏈接皮瓣、遠端帶皮下筋膜瓣、原位回植、各類皮瓣再造解決創面問題，術后患者對于恢復情況表示滿意。

3 討論

末節斷指是臨床常見病癥之一，多出現于青中年勞動者群體中，由于對手指功能以及外觀要求相對較高，所以在發生末節斷指后，均有著較為強烈的再植意愿[2]。近年來，在顯微外科技術水平不斷提高的背景下，末節斷指再植的成活率逐漸提升，并且整體斷指成活外形與功能，其恢復情況均表示良好。有研究結果顯示，手指離斷的部位越低，再植后斷指功能恢復難度越低，不僅成活率有保障，同時術后神經恢復速度也較快，其整體再植價值較高。而對于末節斷指而言，由于是遠指間關節，所以再植工作的開展難度較大，在具體的操作中需要做好相關評估與準備工作[3]。

從本次研究結果可以看出，雖然常規再植、2 條指動脈、1 條指動脈以及靜脈吻合幾種斷指再植方法的應用效果較為明顯，并且斷指成活率均超過90%，但是幾組數據對比，也存在明顯的差異。這一研究結果提示，不同的斷指再植操作方法，可能對最終的斷指成活率產生一定程度的影響。此外，進一步分析發現，本組研究中，斷指壞死問題的出現，其類型包括嚴重的組織挫傷情況，或者部分患者由于術后觀察不到位，導致再灌注損傷問題的出現，誘發斷指嚴重腫脹，影響其術后功能的恢復[4]。從另一方面來看，手指末節離斷再植效果，與創面處理效果有著直接的關系。因此，需要切實保證創面處理的合理性，同時適當加強術后血管危象管理。叮囑患者絕對臥床，禁止主動或者被動吸引，一旦出現術后血管危象情況，要求確定問題出現原因，然后采取針對性的解除卡壓、解痙、鎮痛、甲床及小切口滴肝素放血等處理[5]。

綜上所述，在手指末節離斷再植治療工作中，要求綜合評估患者的斷指情況，確定指動脈與指靜脈情況，以此為基礎，確定最佳的再植方案。只有這樣，才能更好的保證患者術后恢復效果，提升斷指成活率。

表1：不同手指末節離斷指體再植方案斷指成活率情況