醫?；鸨O管：聯動改革打造安全門

文丨本刊記者 劉也良

近年來，隨著全民醫保制度建立并完善、綜合醫改深入推進、醫療衛生技術不斷提升，以及群眾對醫療服務需求的多樣化，醫保監管任務不斷增加，監管壓力逐年增大。醫?；鸨O管是包括基金的籌集、使用、合理利用在內的廣義概念，涉及醫療、醫保、患者、政府等多個主體，那么醫?；鹪撊绾伪O管？在近日由《中國衛生》雜志社、健康報社主辦的2019年度全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展高峰論壇上，與會者進行了探討。

本期嘉賓：

國家衛生健康委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任 顧雪非

中國勞動和社會保障科學研究院院長 金維剛

陜西省醫療保障局副局長 雷耀堂

江蘇省徐州市醫保中心黨總支書記 鄭同

北京醫院副院長 孫紅

大連醫科大學附屬第二醫院黨委書記 任萍

北京大學腫瘤醫院婦科主任 高雨農

搭建監管框架 推進三醫聯動

金維剛：

加強醫療保障監督制度建設，要以建立完善醫療保障的法律法規作為基石，構建醫療保障的法治體系，要以參?；颊呔歪t和定點醫療機構的行為監督管理作為重點，以提高基金的使用效率和減少浪費和濫用為目標，以不斷完善醫保的協議管理作為基礎，行政管理作為支撐，經辦管理與行政管理密切配合相互銜接。同時，也需要用現代化信息的技術手段來提高管理水平。

在加強醫保監管方面：第一要完善醫保經辦體系，提升經辦能力，激發經辦動力。第二要完善對于違法違規行為的分類，明確懲處標準，對于監管對象的違法行為要分類處理，提高監管的針對性、有效性，精準管理。第三要建立和完善舉報投訴制度，調動社會各方面共同參與，形成社會監督機制，同時需要提升醫保的信息化、制度化水平，特別是實現相關部門的網絡系統的互聯互通。此外，要加強醫保誠信體系建設，建立聯合懲治機制。

在醫保反欺詐方面，應當標本兼治，推進機制建設。首先需要采取有針對性的反欺詐措施，特別是信息系統識別、監控欺詐行為的技術水平。同時，要建立專門的醫保反欺詐機構，加強各方聯合執法力度。此外，要加強有關的政策宣傳和誠信體系的建設，提高違法違規的社會成本。

雷耀堂：

醫保監管隊伍是基金監管目前的一個短板。我們有醫療保障中心、醫療保險經辦中心，也有監管職責，應考慮把監管職能放到中心來做。廣大的農村點多面廣，基金監管需要新路徑，應探索引入商保模式，更標準化、信息化、智能化。這樣，醫?；鸨O管就多了一方力量。

顧雪非：

打擊騙保行為是醫?；鸨O管的一種表現方式，而我們更多的是希望提高基金使用效率，把錢用好，所以支付方式改革其實是更好的一個途徑，減弱騙保的空間或者動機，因此，支付方式改革不僅是推動三醫聯動的關鍵，也是提高基金使用效率的非常關鍵的舉措。

改革支付方式 提高基金使用率

雷耀堂：

5月20日，國家醫保局召開全國視頻會，DRG國家試點正式開始，包括西安市在內的全國30個試點市同時啟動，DRG 試點啟動是醫改新形勢的必然要求，要做到精算、精確、精準、精細，這必然要求醫院管理、醫保支付都要進行相應的改革和試驗，國家的要求是保證質量的同時控制成本，規范診療。要建立相應的醫保經辦、規程和協議管理的流程，強化編碼服務質量等方面監管。在完善DRG 分組方面，要確定DRG 分組的規則，病例信息的采集，將主要診斷進行分類。

鄭同：

徐州市從2013年開始實行按病種收付費模式。普通門診實行按人頭付費、項目付費，門診大病項目、門診特病、日間手術采取按病種付費，住院費用分為一般住院、重大疾病、精神疾病，一般住院按病種付費，重大疾病按項目付費，精神疾病按床日付費。

到目前為止，徐州市按病種收付費的病種已經達到715 種，涉及28.35 萬人次，住院總費用28.3億元，其中醫療基金支付22.8億元。

我們的探索包括4個方面：第一單病種費用不占用定點醫療機構總額控制指標。第二，降低考核保證金預留比例。第三，結余歸己，超支不補。第四，年終決算考核，對于“次均住院費用”的考核本著對定點醫院有利的原則。

這樣做，一是單病種費用逐年增長。二是個人負擔減輕，規范臨床路徑，減少不合理費用產生。三是醫?；鹬С鰷p少。對醫療機構來說，促進了醫療機構內部管理體制的完善，促進了非公立醫療機構的發展，促進了費用趨于合理，促進了分級診療制度的建設。

金維剛

雷耀堂

顧雪非

鄭同

孫紅

任萍

高雨農

下一步，要加強監管。建立病種價格動態調整機制。全市范圍內實施同病、同治、同效、同價。逐步采取通過制定醫保支付標準的方式對高值耗材的臨床應用加以管理。積極推進日間手術和日間放化療、中醫等項目開展。逐步增加按病種收付費基金額度在醫?？煞峙浠鹂傤~中占比。

加強內部管理 協助診療決策

孫紅：

醫?；鸨O管是醫療機構的重要工作之一，要管好自己的人，看好自己的門：所有的醫生、工作人員的行為是否規范、符合要求。

我們在門診顯著位置張貼宣傳風險防范，不僅醫務人員要知道，病人、家屬也要知道。從2017年開始，各科室都設了醫保專管員，加強各科室自查自糾。另外，強調醫院文化建設，讓醫務人員有自律意識，自覺抵制騙保。

不只院長、醫保辦，醫務人員也要不斷學習，重新認識協議管理的重要性，根據協議內容進一步梳理醫療行為。同時，我們加強醫保管理信息系統建設，對醫保的總額、門診、住院、結構進行分析。為進一步方便臨床醫生診療，我們把診療與醫保結算進行關聯。在審核方面，我們進行內部細化管理，每一個人都去包科室、包培訓、包審核、包拒付，年底進行考核。我們還建立了激勵機制，每年會給予評判評分，并據此獎勵。

總之，應對醫保監管挑戰要從風險防范、增強引導、合理醫療、雙向溝通等方面齊頭并進，才能真正發揮醫療機構在醫保監管中的作用。

任萍：

醫?；鸸芾硎轻t院績效管理考核的重頭戲。我們通過年度考核，在年初制定綜合管理方案，報告醫療超標指標。實行月度考核，把醫保管理同績效工資發放緊密結合在一起。我們開發了信息化的軟件幫助監督和調控，規范醫療行為。醫保辦和醫務部門聯合推動實施病種臨床路徑，對于常見病和醫保特殊病種，通過臨床管理提高醫療效果的同時，控制醫療費用。我們還注重藥品和耗材比例，通過調整結構降低整體基金使用費用，每年將指標超標額度逐漸下調。

高雨農：

所有醫保政策的實施可能最后的節點都落到醫生身上，醫生現在在制定治療決策時，深刻體會到醫保的影響。我們醫院有專門的醫保部門，有一系列行政措施，科室專門有醫保專員來管。從醫生的角度而言，臨床不能完全被說明書的條條框框所束縛，一些說明書年代久遠，已經跟不上社會的整體發展，因此，醫保在準入時應考慮給醫生一些選擇的空間，尤其是專家醫生和難治疾病，政策制定的過程中要充分跟臨床一線多溝通，征求各方面的意見，從而讓醫保和醫生攜手治病救人。