信息化成醫保管理新常態

文丨本刊記者 寧艷陽

2019年6月27日，“醫保業務編碼標準動態維護”窗口在國家醫療保障局官方網站上線試運行，數據信息采集、維護渠道正式一并開通。這一歷經10個月建設、覆蓋全國31個?。▍^、市）的上千萬條醫保業務編碼數據、百余次業內咨詢和訪談“問診”、1500 多人次專家“把脈開方”的浩大工程，終于呈現在公眾眼前。事實上，在動態維護窗口的背后，更多的是整個中國醫療保障信息化和標準化建設工作的快速推進。

醫保信息化建設進程順利

2018年機構改革中，國務院新組建了國家醫療保障局。隨著相關職能的調整劃轉，各項醫保業務的開展迫切需要一套有力的信息化系統做支撐。通過“互聯網+”、大數據、人工智能等新技術的應用，構建起醫保信息平臺，是國家醫保局履行職責、推進工作的現實需要。

“國家醫保局一經成立，就立刻把信息化工作提到日程上?！痹?月27日召開的醫保信息化和標準化建設座談會暨媒體見面會上，國家醫保局副局長施子海指出，信息化和標準化建設對推動醫保改革發展具有重大意義，既是筑牢醫保工作基石的關鍵舉措，又是解決當前醫保管理關鍵問題、切實增強群眾獲得感的有效途徑，更是創新醫保理念、提升醫保治理能力、推動三醫聯動改革的重要突破口。但是，通過廣泛調研發現，現有的醫保信息系統主要還是伴隨其他信息系統來設計的，還存在標準不統一、數據不互認、系統分割、難以共享、區域封閉、孤島現象突出等問題。于是，國家醫保局抓住改革契機，下決心建設全國統一的醫保信息化系統。

2019年1月，國家醫保局印發《關于醫療保障信息化工作的指導意見》，確定了全國醫保信息化建設的“一二三四”目標，即建設全國統一醫保信息系統，搭建國家和省級醫保信息平臺，提高全國醫保標準化、智能化、信息化水平，推進公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類14個子系統建設。國家醫保局規財法規司司長王文君介紹，該局以信息業務編碼標準化為突破口，以“云+中臺”技術模式為創新點，高標準建設統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息平臺。截至目前，醫保信息平臺建設工程項目的立項與公開招標工作已基本完成，順利進入具體實施階段；醫保疾病診斷與手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材4 項核心信息業務編碼標準的規則制定、數據庫建設和動態維護窗口搭建工作已經完成，于6月27日上線試運行，并同步印發《醫療保障標準化工作指導意見》；醫保結算清單等其他11 項編碼標準規則已基本確定，正在征求各地的意見和建議。

業務編碼用上“普通話”

醫保信息化和標準化建設過程中，信息業務編碼標準是最根本、最核心的內容，通俗一點講，就是業務編碼中的“普通話”。但據記者了解，各地醫保工作中普遍存在信息業務編碼標準不統一、數據不互認等問題，還沒有形成統一的“普通話”，無法開展有效的大數據分析應用，也影響了異地就醫結算等工作的進一步完善。

施子海提出，制定全國統一的醫保信息業務編碼標準，是實現全國醫保信息化建設目標的基礎和先決條件。通過貫徹實施統一的編碼標準，將有助于解決當前存在的醫保數據不互認、醫保系統分割、孤島現象突出等問題，加速醫保大數據的積累，推動醫保信息生態的完善，提升醫保治理的現代化水平，實現保障更充分更公平、服務更便捷更高效、管理更科學更精細、基金更安全更可持續，滿足人民群眾對美好醫療保障服務的需求。而且，在國家和省級醫保信息平臺尚未建成的情況下，統一的編碼標準可以先行推動跨區域、跨層級、跨部門的數據交互和信息聯通。

在我國醫療衛生、醫療保障事業發展的若干年內，已經形成了一些較為成熟的國家版和地方版的醫療、醫保業務編碼標準。以疾病診斷編碼為例，目前國內疾病診斷編碼均遵照世界衛生組織ICD-10 的編碼規則，但不同地區在臨床使用時又進行了本地化修訂，主要有5 個版本，包括國家衛生健康委統計信息中心發布的“國標版”、國家衛生健康委醫政醫管局發布的“臨床版”以及北京、上海、廣東發布的3個“地方版”。

此次發布的4項信息業務編碼標準是如何融合已有的這些版本、如何做到全國統一適用呢？北京大學公共衛生學院副教授簡偉研介紹，此次醫保業務編碼標準的制定遵循“最大公約數”和“最小改造性”原則，充分參照了國際、國家和行業已有標準，廣泛征詢了各方意見，統一后的編碼標準能與現行各版本進行“映射”，適應醫保信息化分類管理和統計的需要，滿足醫保業務，尤其是病種管理、DRG付費等領域的需求。浙江大學公共管理學院教授何文炯告訴記者：“不是重做了一套編碼，而是在保留各地現行代碼的基礎上，通過映射技術建立了和醫保項目相統一的對應關系。這樣也能確保代碼調整過程中的平穩過渡，讓群眾就醫結算不受影響?！?/p>

促生醫保醫藥行業新生態

醫保信息化和標準化建設工作，覆蓋面廣，涉及業務條線多，囊括政府、醫保經辦機構、醫療衛生機構、藥品耗材企業、保險企業、互聯網企業、患者等多個利益主體。此項工作的持續推進和開展，勢必會攪動已有的醫保、醫藥市場，促生行業新生態的出現。

福建省醫療保障局副局長梁步騰認為，醫保業務編碼標準的統一，將為醫保管理部門提高管理水平打下堅實基礎。他提出，統一藥品、耗材編碼，將實現全國藥品、耗材招標采購的價格透明化，讓老百姓用上放心藥、便宜藥。統一疾病診斷和手術操作編碼，將為醫保支付方式改革提供標準，促進醫?；鹂沙掷m發展。統一醫療服務項目編碼，將推進全國醫療服務項目的統一管理，為異地就醫、基金監管奠定良好基礎。統一醫保的基礎編碼，將大幅提升全國醫保大數據的連接和應用，為決策提供科學依據。

目前，國內醫療機構的內部信息管理普遍存在多系統、多公司、未標化、孤島等現象，使得醫院信息維護費用高昂，且需投入大量人力，也存在潛在的手工維護誤差風險。北京醫院醫保管理處處長張群認為，信息化和標準化管理，不僅利于醫保的動態監管，對于醫院和患者來說也是受益的，如可以將更優質的藥品和醫療技術動態調整應用于臨床、并配合調整醫保報銷政策等。

對于藥品和耗材生產企業來說，醫保信息化和標準化工作則是一場“減負”運動。江蘇恒瑞醫藥股份有限公司副總經理戴洪斌回憶，以前各省藥品招標采購中，由于編碼不盡相同，企業在投標過程中要花費很多精力進行對碼。全國統一醫保信息系統的建立，將真正實現藥品編碼全國、全碼、全庫、全流程、全包容的目標，藥品采購、使用支付等業務監控和數據分析將在統一平臺上完成，相關工作將更科學、更精準、效率更高。此外，此次醫保藥品編碼工作開放信息維護渠道，能夠讓企業及時進行動態更新，既方便了醫療機構和患者，也讓企業從中獲得了實惠。上海微創集團冠脈業務營銷副總裁黃河也提出，此次公布的醫保醫用耗材編碼規則和方法，統一醫用耗材分類、名稱規范和編碼的目的基本達到，既是規范醫用耗材行業發展的良好開端，也為企業創造了公平、透明的競爭環境，降低了企業的投標工作難度和風險，減輕了管理方和供應方大量的人員工作量。

商業保險一直都是國家醫療保障制度的重要補充。此次醫保信息化和標準化建設工作，也為商業保險公司創造了良好的發展環境和難得的歷史機遇。平安集團黨委委員、平安養老保險股份有限公司副董事長高菁希望，今后依托醫保信息系統和平臺，商業保險機構可以建立多維度風險評估模型，利用大數據、云計算、區塊鏈、人工智能、生物識別等現代技術，為參保人提供優質的疾病篩查、精準醫療、慢病診療等健康服務，實現商業保險對參保人的服務從事后理賠為主到事前、事中、事后全流程健康管理的轉變。

信息化工作必然離不開互聯網企業的參與和推進。作為國家醫保信息平臺建設工程項目的參與企業之一，阿里云智能事業群副總裁唐日新展望，正在構建中的國家和省兩級醫保信息平臺將成為國家最基本、最重要的公共服務網絡，13多億人口的就醫、吃藥和基本醫保支付數據，對于所有互聯網、信息企業來說，是一個巨大的生態，也是實踐和展現“數據智能+安全智能+公共服務”綜合科技能力的重大機遇。