循證護理在PICC置管后預防導管相關性血栓中的應用

魏放

【摘 要】：目的 探討循證護理在PICC置管后預防導管相關性血栓中的應用。方法 采用的研究對象是2019年01.01至03.31留置PICC置管的患者。期間入組對象總人數20名，年齡在57-87歲之間。20例患者自置管前評估至拔管，均采用循證護理方法干預。結果 由責護組長負責，24小時觀察記錄，評估患者PICC置管后相關性血栓發生率。 20例患者均未發生PICC相關性靜脈血栓。結論 運用循證護理方法，有針對性的采取PICC導管相關性血栓預防措施，能夠有效降低血栓發生率，效果顯著，可有效的提高患者滿意度，具有較高應用價值，值得推廣。

【關鍵詞】：循證護理 經外周置入中心靜脈導管 導管相關性血栓 預防

【中圖分類號】R472【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--01

經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter， PICC）是指用引導針從外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，將一根由硅膠材料制成 、 標有刻度、能放射顯影的中心靜脈導管置入，使尖端定位于上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈和右心房的入口處[1] [2]，現已發展為一種方便、有效、安全的置管技術。導管相關性血栓（Catheter related thrombosis，CRT）是指在導管置入人體后，由于穿刺或導管機械性損傷血管內膜和病人的自身狀態等原因，使所在的血管導管外壁或導管內壁形成血栓凝塊的過程[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次采用的研究對象是2019年01.01至03.31留置PICC置管的患者。期間入組對象總人數20名，其中男性13例，女性7例，年齡在57-87歲之間。肺癌17例，細菌性肺炎2例，慢性阻塞性肺疾病急性加重1例。其中穿刺右貴要靜脈19例，右肘正中靜脈1例。

1.2 護理方法

20例患者自置管前評估至拔管，均采用循證護理方法干預。

2 循證護理的應用

2.1 置管前評估

目前常見深靜脈血栓風險評估工具包括：Caprini風險評估模型、Autar深靜脈血栓風險評估表、及Wells量表[4]。常用PICC導管相關性血栓風險評估包括：Seeley住院PICC患者上肢靜脈血栓風險評估及Revel-Vilk中心靜脈導管血栓性堵管評分法則，為護理評估提供參考[5]。根據評估表篩查高危、中危和低?；颊?，20例患者均采用循證護理進行干預。

20例患者均由醫生協助評估患者年齡、高風險疾病、無血栓史、凝血功能等，符合條件后由家屬同意使用PICC置管并簽字。20例患者年齡在57-87歲之間。其中肺癌17例，細菌性肺炎2例，慢性阻塞性肺疾病急性加重1例。既往史糖尿病8例，高血壓7例，陳舊性腦梗塞1例。所有患者凝血功能均在正常范圍內。

2.2 選擇合適的導管和靜脈

在滿足治療需求下，盡量選擇較細、較短的導管，減少血管內膜損傷。選擇靜脈時首選貴要靜脈[6] [7]。

本次采用的PICC導管器材由美國巴德公司生產，導管型號為4Fr。20例患者中PICC置管均為右上肢，其中貴要靜脈19例，肘正中靜脈1例。

2.3 規范置管操作

要求穿刺者技術熟練，盡量一次穿刺成功，避免反復多次穿刺，送管動作易輕柔。由專業護士在超聲引導下置管，導管置入后由放射科確診導管位置后方可撤出導絲[8]。醫院設立的靜療組規范管理PICC技術，由經過嚴格專業培訓與考核合格的人員置管[9]。

20患者均由靜療?？谱o士，在B超引導下進行穿刺。其中19例患者均為一次性穿刺成功，1例患者穿刺第兩次后成功。結合胸透結果，確認導管尖端位置均位于上腔靜脈下1/3處。

2.4 教育與培訓

成立專業維護小組，進行專業知識及規范操作培訓，使維護技術的安全性得到最大保障。醫護人員加強相關知識培訓和考核，強化對靜脈血栓等并發癥的防范意識[10]。置管后注意患者有無靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者置管側肢體、腋窩或肩膀酸脹疼痛，側支循環的建立等需高度重視[11]。

由科室進行PICC操作培訓及正確沖封管手法，由護士長及靜療?？谱o士考核合格后，方可進行PICC操作?？剖医M織定期組織培訓及考核。每班關注患者PICC管路情況，重點交接班。責護組長及責護每日觀察患者有無靜脈血栓隱匿癥狀，如疼痛、水腫等。如有懷疑血栓者，及時B超關注血栓。每周PICC置管換藥一次，密切關注回血情況及雙側臂圍。

2.5 藥物性預防

與醫生溝通，對PICC相關性血栓高?；颊呤褂玫头肿痈嗡剽c或華法林等，每周檢測凝血及血小板情況，恢復正常后停藥[12]。凝血功能及血常規無異常情況下，可遵醫囑給予阿司匹林口服100mg/日，多飲水，以達到降低置管血栓形成風險的目的[13]。

密切關注患者凝血及血小板情況，如有異常及時通知醫生，遵醫囑用藥。20例患者中，應用低分子肝素鈉1例，華法林1例，阿司匹林6例。指導患者多飲水，有助于稀釋血液，降低血栓風險。

2.6 健康宣教

囑患者適度活動置管側肢體可進行功能鍛煉，但避免置管側肢體做提重、過度外展、上舉等運動，是為了防止導管隨肢體運動，機械性刺激血管內壁導致血栓的發生[14] [15]。抬高患肢，置管3天后囑患者沿穿刺血管方向熱敷20-30min/次，3次/天，持續一周。指導做手指伸屈、握拳運動、旋腕、屈肘等，血流動力學效果最佳的握拳頻率為30次/min，表現為平均血流速度和血流量均顯著增加[16]。

由責任護士負責置管患者的健康宣教，包括置管前及置管后的宣教。指導患者如多飲水、飲食健康宣教，置管側肢體禁止提重、過度外展、上舉或旋轉等動作。指導患者做握力球運動或旋腕運動，每個動作5-10次，每日2-3次，責護監督并指導?；颊咧?7例患者可自行做握力球運動，3例臥床患者由陪護人員協助做被動運動如旋腕、屈肘等。

3 效果評價

由責護組長負責，工作年限在2年及以上，24小時觀察記錄，評估患者PICC置管后相關性血栓發生率。對患者定期PICC側肢體血栓B超。20例患者中均未發生PICC相關性靜脈血栓。

4 討論

對PICC置管患者采用循證護理方法，對血栓形成因素進行分析、總結，從根本上避免血栓形成發生因素，做到早預防、早發現、早處理，可延長導管留置時間，使患者得到有效的治療，可有效提高護理質量及患者滿意度，使患者的預后得到改善，值得推廣[17]。 護理人員在護理過程中，發現問題，通過查找相關文獻證據，將實踐經驗、文獻證據和患者的實際意愿科學的結合在一起，最終制定出最佳的護理方案，并實施[18]。用科學的護理方式為患者提高護理服務。

由于檢索有限，不能做到全面。相關研究僅局限于回顧性調查，前瞻行實驗研究較少。PICC置管后相關血栓風險評估工具不完善，無癥狀性血栓研究較少。由于科室臨床PICC置管應用較少，樣本量較小，沒有大樣本的數據支持。

綜上所述，運用循證護理有針對性的采取預防PICC導管相關性血栓措施效果顯著，臨床研究證明可有效降低PICC置管血栓發生率，高質量的協助患者治療，降低患者痛苦，具有較高應用價值，值得臨床廣泛應用。

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