不同貯存方式對順阿曲庫銨起效時間和作用時間的影響

田斌斌，仲華根通訊作者，顧衛華，王宏偉

（1.江蘇省泰州市中醫院麻醉科，江蘇 泰州 214504；2.江蘇省泰興市第三人民醫院麻醉科；江蘇醫藥職業學院，江蘇 泰興 225421）

順阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構體，是中時效芐異喹啉類非去極化肌松藥。經Hofmann降解。國產順阿曲庫銨是擁有自主知識產權的新劑型，該藥物的運輸和貯存環節均需要保持低溫[1]。在臨床麻醉工作中，由于對該藥低溫貯存要求重視不夠和藥物管理不到位，麻醉醫生將常將順阿曲庫銨長期置于室溫或低溫和室溫環境中交替存放，可能會影響其肌松效應。本研究利用肌松監測對不同貯存方式下順阿曲庫銨的起效時間和作用時間進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇婦科腹腔鏡手術患者90例，年齡22歲-58歲，ASA I級-II級，BMI＜30 kg/m2，肝腎功能無異常，無神經肌肉傳導障礙，術前未用已知可影響神經肌肉傳導功能的藥物，無預知困難氣道，無芐異喹啉藥物過敏史，采用隨機數字表法，將患者分為6組，每組15例。任選3組患者為A組，均使用順阿曲庫銨誘導劑量為0.15 mg/kg（3×ED95），并依據使用不同貯存方式下順阿曲庫銨將其標記為AI（低溫組）、AII（交替溫度組）、AIII（室溫組）；剩余3組患者為B組，均使用順阿曲庫銨誘導劑量為0.2 mg/kg（4×ED95），依上面的方法標記為BI（低溫組）、BII（交替溫度組）、BIII（室溫組）。

1.2 不同貯存方式下的藥物類型 低溫組（AI、BI）使用藥物：順阿曲庫銨長期置于冰箱4oC-8oC冷藏貯存，每次使用時按需拿取。交替溫度組（AII、BII）使用藥物：模擬取藥狀態，每次10瓶順阿曲庫銨，放置室溫中8 h后再放置冰箱冷藏，30 d后備用。室溫組（AIII、BIII）使用藥物：將順阿曲庫銨置于室溫環境中30 d后備用。

1.3 方法 （1）術前準備：術前禁食禁飲8 h，無術前用藥。入室后連接mindray Bene Vision N15 OR監護儀，常規監測Bp、HR、SPO2、PETCO2，采用NMT（mindray）模塊監測刺激右前臂尺神經。（2）肌肉松弛監測儀安置：患者監測時右上肢外展45°，右前臂固定擱手架上，拇指可自由活動。2個刺激電極固定與腕部尺神經表面的皮膚上，加速度傳感器固定于大拇指遠端指關節，并將右手和手腕架空，防止手術單覆蓋或術者身體壓迫干擾效果，用刺激周期15 s、刺激電流40 Ma，脈沖寬度300 μs，4個成串刺激（TOF）刺激尺神經，記錄TOF比值（T4/T1）。（3）麻醉誘導 常規靜脈誘導，TCI泵靶控輸注異丙酚（血漿靶濃度3.5 ng/mL-4 ng/mL，維持濃度3 ng/mL），待患者意識消失后測第1個TOF值，靜脈推注三種不同貯存方式的順阿曲庫銨0.15 mg/kg或0.2 mg/kg，注藥時間5 s-10 s，并按下監護儀上計時器計時，靜注舒芬太尼0.4 mg/kg，記錄起效時間，行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣，術中監測TOF，記錄其作用時間，同時評估和記錄氣管插管條件。

1.4 觀察指標 觀察和記錄使用不同貯存方式下的順阿曲庫銨的起效時間（順阿曲庫銨注射完畢至肌顫搐抑制達到最大的時間）和作用時間（順阿曲庫銨給藥完畢至恢復到基礎值25%的時間）以及氣管插管條件。氣管插管條件分級：優（下頜松弛，置入喉鏡無阻力，聲門開放，插管順利，無嗆咳和體動）、良（下頜松弛，置入喉鏡有輕度阻力，聲門居中輕度活動，輕度體動反應和嗆咳）、差（下頜緊，置入喉鏡有明顯阻力，聲門關閉或看不見，體動反應劇烈，持續嗆咳＞10 s）。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的年齡、身高、體質量和BMI等一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者使用順阿曲庫銨肌肉松弛監測時最大肌顫搐抑制程度均達到100%（TOF為0），氣管插管條件均為優。

2.3 兩組患者分別在不同貯存方式下順阿曲庫銨起效時間和作用時間的變化情況：（1）BI組患者使用順阿曲庫銨的起效時間比AI組快，作用時間長于AI組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（2）AII、AIII組患者使用順阿曲庫銨的起效時間、作用時間均慢于和短于AI；而AII、AIII組間患者使用順阿曲庫銨的起效時間、作用時間無統計學差異（P＞0.05）。（3）BII、BIII組患者使用順阿曲庫銨的起效時間、作用時間均慢于和短于BI；而BII、BIII組間患者使用順阿曲庫銨的起效時間、作用時間無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者順阿曲庫銨起效時間和作用時間變化情況（Mean±SD，分）

3 討論

Hofmann降解是在堿性介質中季銨化合物除去β位氫原子和α位C-N鍵斷裂，生成N-甲基四氫罌粟堿和單季銨丙烯酸鹽兩種代謝產物，后者經非特異性酯酶水解成單季銨乙醇，可繼續經Hofmann降解成N-甲基四氫罌粟堿和丙烯堿，在2oC-8oC的低溫條件下運輸和貯存時Hofmann降解率很低，不影響臨床效果[2]。有資料[3]表明，在室溫貯存順阿曲庫銨時效價會隨時間延長而降低。因此本研究選擇低溫貯存為對照組，來評價交替溫度和常溫下貯存30 d對國產順阿曲庫銨肌松效應的影響。

成年人順阿曲庫銨的ED95為0.05 mg/kg，使用0.1 mg/kg（2×ED95）劑量，氣管插管時起效較慢，起效時間為4.6 min-5.8 min，臨床作用時間33 min-45 min，當劑量增加1倍至0.2 mg/kg（4×ED95）時起效時間為2.7 min-3.2 min，作用時間55 min-68 min[4]。

我們選擇誘導劑量為3×ED95和4×ED95的順阿曲庫銨，經3種貯存條件一定時間后使用，并作常規肌松監測，用TOF值和氣管插管條件作為指標來研究溫度對順阿曲庫銨的起效時間和作用時間的影響，對不同貯存方式的順阿曲庫銨的效價進行評估，發現低溫貯存的3×ED95和4×ED95順阿曲庫銨的起效時間和作用時間與資料基本一致，3×ED95順阿曲庫銨的起效時間長于4×ED95，作用時間縮短，TOF值和氣管插管條件無差別。3×ED95和4×ED95交替溫度和常溫組順阿曲庫銨的起效時間明顯長于低溫組，作用時間短于低溫組，兩組研究對比顯示，每天交替溫度和常溫組之間無明顯差別。兩組氣管插管條件和TOF值無差別，可能是常規進行肌松監測，延長順阿曲庫銨的起效時間，均待TOF為0后行氣管插管，故未出現氣管插管中的嗆咳和意外體動。魏瑞高[5]等研究表明順阿曲庫銨室溫貯存30 d或常低溫存放后肌松起效時間延長，臨床作用時間縮短。至于本研究中交替溫度和室溫下順阿曲庫銨對其肌肉松弛起效時間和作用時間的影響是否具有確切的統計學意義，尚須通過大樣本的研究來進一步進行探討。Adamus[6]等和沈啟英等[7]研究表明，成人單次劑量順阿曲庫銨的肌松效應不存在性別差異。許斌兵[8]對2歲-8歲患兒研究表明，男女患兒間單次氣管插管劑量的順阿曲庫銨肌松效應無明顯差異。故我們研究患者為了便于對照只選擇了不同年齡的女性。但在臨床工作中一般無常規肌松監測，一項多中心的調查研究顯示，不到15%的麻醉醫生會在術中常規使用肌松監測，僅有18%的麻醉工作場所具備肌松監測設備，很大一部分麻醉醫生在日常工作中根本不使用任何肌松監測手段[9]。部分麻醉醫生對順阿曲庫銨低溫貯存要求未于重視，有部分肌松藥甚至長期處于室溫中。在無肌松監測或延長誘導起效時間的情況下，誘導氣管插管過程中會出現嗆咳和體動，引起血流動力學變化，常會用加深麻醉或加大肌松藥用量來完成。

因此，我們應該加強麻醉藥品的管理，按需配給肌松藥并重視順阿曲庫銨的貯存條件，有條件者常規進行肌松監測，以免造成意外的插管困難、嗆咳甚至體動。