1 例腹膜透析患者腹股溝疝術后合并胸膜漏的護理體會

葉小晶

浙江大學醫學院附屬第二醫院濱江院區腎內科 310052

腹膜透析是慢性腎功能衰竭患者有效的腎臟替代療法之一[1]，對血流動力學的影響較小，能有效保護殘余腎功能，操作簡便、安全有效，患者可以居家治療。胸腹漏是腹膜透析的少見嚴重并發癥之一，發生率為1%～2%[2，3]。因左側膈肌有心包覆蓋，故膈肌缺損引起的胸腹漏多發生于右側[4]。胸腹漏不僅影響腹膜透析患者的透析效果，而且影響患者的心肺功能，甚至危及生命。我院腎內科收治1 例腹膜透析患者腹股溝疝術后合并胸膜漏，經過團隊合作，及時確診、治療及護理，患者病情好轉康復出院，現護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，60 歲，因“維持性腹透1年，胸悶氣急十天”于2017年2月2日入院。

患者2年前在我院診斷為“糖尿病腎病，慢性腎臟病5期”，于2015-07-14 行腹膜透析導管置管術，開始腹膜透析治療，術后第9 天出現腹透管管周有少量滲液于暫停腹透，停止腹透18 天后繼續開始腹透治療，腹透管出口處無異常。術后半年出現腹股溝疝，于2016-11-11 于我院行右側腹股溝復合疝無張力修補術。術后患者開始行低容量腹膜透析治療，術后2月漸出現胸悶氣急、腹透負超現象，最大負超量為2800ml/天，當地醫院予以留置右胸腔引流管引流放液等對癥支持治療后轉入我院。入院評估：神清，精神可，胸悶氣急明顯，腹透置管出口處無滲出，雙手部、雙下肢中度凹陷性水腫，帶入一根右側胸腔穿刺引流管。實驗室檢查：紅細胞3.69×109/L，血紅蛋白98g/L，血淀粉酶116U/L，肌酐1688umol/L，尿素氮26.51mmol/L，白蛋白33.3g/L，凝血酶原時間14.1s、D-二聚體890μg/L。胸部高分辨CT 示：雙側胸腔積液，右側較多，右下肺膨脹不全，心包少量積液。入院診斷：糖尿病腎病CKD5 期維持性腹膜透析，2 型糖尿病，高血壓病，高脂血癥，慢性膽囊炎伴膽囊結石，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PCI 術后，腎囊腫，肝內脂質沉積，腹股溝斜疝術后。入院后第2 天行美藍試驗于以2.5%腹透液1500ml 加美藍，胸腔引流管美半小時夾閉開放一次，觀察引流出胸水顏色，2.5 小時后患者胸腔引流出淡藍色液體至1100ml，腹腔引流出700ml淡藍色液體，累積正超濾300ml。胸水生化示胸水中的葡萄糖（36.07mmol/L）明顯高于血糖(5.6mmol/L)，確診為橫膈肌漏，患者拒絕繼續進行腹膜透析治療，選擇改血液透析治療。入院后第4 天患者置左腹股溝臨時血透管開始行血透治療。入院后第5 天胸水明顯減少，胸悶氣急好轉，于拔除右胸腔穿刺引流管。入院后第12 天行動靜脈造瘺術及深靜脈長期置管術。入院后第13 天行腹膜透析導管拔除術。入院后第19 天步行出院，隨訪至今，患者恢復良好。

2 胸膜漏的常用鑒別方法

2.1 胸水生化成分鑒定

胸腔穿刺放液檢查一般呈漏出液性質，液體中葡萄糖濃度異常升高，明顯高于血糖值，糖尿病患者亦如此。因腹膜透析液含有較高濃度的葡萄糖，未由腹膜轉運吸收即滲漏如胸腔所致。胸水葡萄糖濃度超過40mmol／L 可基本明確胸腹瘺[5]。

2.2 腹腔亞甲藍注入法[6]，此法目前被廣泛應用

在腹膜透析液內加入一定劑量的亞甲藍，留腹數小時后觀察胸腔引流液顏色，如為藍色，則可確診。但美藍有一定刺激性，部分患者使用時有胸腹痛的表現，部分患者甚至會出現美藍誘導的化學性腹膜炎，如果瘺口較小，亞甲藍短期內進入胸腔的量少，胸水藍色并不明顯。

3 護理

3.1 腹內壓增高的并發癥及護理

①滲漏：透析液經腹腔薄弱或缺損處滲液到透析管出口處、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周滲漏、皮下滲漏和胸腹漏。管周滲漏常出現在置管30 天內，可暫停腹透若需繼續透析治療，可改用小容量間斷腹膜透析，并減少留腹容量和時間，或轉作血液透析。一般2 周后可緩解。如果持續滲漏可考慮外科修復。皮下滲漏多出現在腹膜透析1年左右，出現腹部皮下水腫或腰圍增粗；體重增加，但無下肢水腫；陰囊、陰莖或陰唇部水腫；腹壁疝?？筛臑榈腿萘扛雇钢委?；暫轉作血液透析待腹膜愈合；明確腹透液滲漏的原因和部位，手術修補腹壁缺損。胸膜漏可在透析早期或在幾年后出現，無全身水腫時出現單側胸腔積液，多為右側；胸悶氣促，高滲透析液使用后呼吸困難加重；超濾量減少；與膈肌缺陷有關：先天性或獲得性胸腔-腹腔溝通?？蓵和８雇?-4 周，改為血透，停腹透期間胸腔內的透析液可起硬化劑作用，橫隔缺損可能自然修復。嚴重的引起呼吸窘迫，立即胸腔穿刺抽液，停腹透。腹膜炎所致的：暫停止腹透，改作血透2-4 周左右，待腹膜炎治愈后仍可能繼續。若是反復發作的胸腹漏，可行外科手術修補或胸腔鏡下胸膜固定術或橫膈修補術。否則需轉血透治療。有文獻報道[4]，立即行胸腔穿刺引流放液是迅速改善胸腹漏患者臨床癥狀的重要措施。胸腔穿刺引流放液可減輕肺組織受壓，從而減輕胸悶氣急癥狀，護士應關注動脈血氣分析值的改變，記錄引流液量、色、性狀；觀察患者生命體征及胸悶氣促有無改善；記錄胸管深度和敷料固定情況；避免受壓、牽拉、折疊。胸腔引流液引流速度不宜過快，控制在600-800ml/天[2]。指導患者采取舒適的體位，半臥或健側臥位，以利呼吸。遵醫囑給于吸氧。鼓勵患者適當下床活動，增加肺活量。②疝：持續存在的腹壓以及透析液越來越多地積聚在疝囊中，疝囊逐步增大，并出現明顯的癥狀。治療上保守治療為疝托、疝帶緩解癥狀，其次手術治療。避免腹腔內壓增高護理上應注意：避免劇烈咳嗽，必要時給予祛痰止咳藥，指導患者在咳嗽多時用手按壓傷口，以減輕疼痛及促進傷口愈合；保持大便通暢，必要時給予通便藥物；下床時可先側臥，雙腿移到床下后再坐起；避免提舉重物，重體力勞動。疝術后停止腹透2 周改低容量臥位腹透，同時減少體力活動。

3.2 病情的早期觀察

腹透開始后要關注出口滲液情況；呼吸系統癥狀：胸悶、氣促；腹透超濾量明顯減少；腹部癥狀：局部腫塊、腹痛；術前詳細詢問病史；術后與置管醫生溝通，了解術中情況，腹壁情況等。

3.3 營養支持

透析患者推薦適當優質動物蛋白，如淡水魚、雞肉、瘦豬肉、牛奶、雞蛋等，以維持血氮平衡。注意水電解質的調節。每天入液量為24h 超濾量+24h 尿量+500ml。避免高鈉食物，如咸菜、罐頭、腌制品等。適當限制高鉀、高磷食物的攝入。尤其是暫停透析階。多進食粗纖維食物，避免發生便秘。

3.4 心理支持

文獻證實[7，8]，腹膜透析患者受長期透析費用和透析并發癥的影響，會出現不同程度焦慮、恐懼、甚至絕望等心理，并發癥的發展迅速加重患者的心理問題。護士應做好患者心理護理，使患者做好充分的心理準備，積極配合治療。

3.5 定期隨訪

胸腹漏大多發生于腹膜透析的第1年[2]，因此，定期隨訪對居家腹膜透析患者尤為重要。我院居家腹膜透析患者隨訪方式為門診和電話隨訪相結合。置管一年以內門診隨訪為每月1 次，評估患者的透析方案、超濾量、殘腎功能、其他癥狀和體征等。電話隨訪是腹膜透析?？谱o士每個月電話隨訪1 次，詢問患者情況，患者有情況也可以24 小時隨時聯系腹透?？谱o士，以便及時得到相應的處理，一年以上患者病情平穩改三個月一次門診和電話隨訪。

4 體會

目前腹膜透析得到廣泛應用，而相應的并發癥也越來越得到大家的重視。但橫膈胸膜漏由于發生率低，易誤診漏診，并未引起有些醫護人員的足夠重視。本例患者老年男性，慢性病程，基礎疾病復雜，從腹透置管后相連出現管周滲液、腹股溝疝、胸膜漏一系列并發癥，可能與糖尿病患者皮膚恢復慢；持續存在的腹壓以及透析液越來越多地積聚在疝囊中，疝囊逐步增大，疝修補術后2月出現胸腹漏考慮與腹腔內壓的轉移有關。由于處理及時，醫護人員配合到位，使并發癥得以控制，患者痛苦減到最低，但這也提醒我們在今后進行腹透宣教課程中應更加注重避免腹內壓增高的宣教，積極預防有可能出現的各種并發癥，對病情做好早期識別，積極幫助患者調整心態，應對隨之而來的各種癥狀，制訂合理的護理計劃，幫助患者盡早康復。