經輸尿管鏡鈥激光碎石術對輸尿管結石患者腎功能指標的影響

胡昌華

(廬山市人民醫院泌尿外科，江西九江332800)

輸尿管結石屬泌尿外科常見疾病，中青年男性是其高發群體，血尿、腎絞痛是該病的主要臨床表現，若不及時干預，可出現感染、梗阻等并發癥，嚴重時可影響患者的腎功能〔1-2〕。近年來，輸尿管鏡下碎石術現已逐漸取代了傳統開放取石術，成為治療泌尿系統結石的有效手段。經輸尿管鏡鈥激光碎石術利用脈沖式激光碎石，具有安全性高、創傷小等優勢；輸尿管鏡下的氣壓彈道碎石術是利用機械運動碎石，由壓縮氣體產生能量，使其以脈沖式沖擊擊碎結石，具有碎石快、損傷小、不損傷內窺鏡等優勢〔3-4〕。因此，本研究在治療輸尿管結石中采用經輸尿管鏡鈥激光碎石術與輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，旨在探究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年9月-2020年2月收治的92例輸尿管結石患者，按隨機數字表法分為兩組，各46例。研究組男性33例，女性13例；年齡25～72歲，平均年齡(48.78±3.76)歲；結石直徑13.16～19.87 mm，平均直徑(17.06±2.14)mm；結石位置:上段11例，中段16例，下段19例。對照組男性34例，女性12例；年齡26～72歲，平均年齡(49.02±3.11)歲；結石直徑12.97～20.06 mm，平均直徑(16.94±2.96)mm；結石位置:上段10例，中段14例，下段22例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究獲得了倫理委員會的批準。

1.2 納入排除標準

納入標準:符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》〔5〕中相關診斷標準，患者出現血尿、腎絞痛、腰部不適等臨床癥狀，經腹部平片、CT及超聲檢查明確為輸尿管結石；保守治療無效；病例資料完整；家屬及患者均知曉本研究，簽署知情同意書。排除標準:泌尿系統手術史；肝、腎功能異常；其他泌尿系統疾??；輸尿管解剖結構異常；依從性差等。

1.3 方法

研究組行經輸尿管鏡鈥激光碎石術，采用美國科醫人公司生產的Versa Pulse Select鈥激光碎石機。連續硬膜外麻醉，術中保持截石位。采用Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，于直視下導入輸尿管鏡直至膀胱處。觀察雙側輸尿管開口情況、結石與周圍輸尿管黏膜間的情況等，鈥激光光纖置入后進行輸尿管結石粉碎，確保結石直徑＜0.3 cm，然后取出。對于伴有輸尿管息肉患者，行鈥激光切除；若患者的輸尿管黏膜損傷嚴重，或伴有輸尿管出血，可留置F6雙J管進行內引流，于術后2～6周后拔除，常規留置導尿管1～3 d。若患者的輸尿管基本無損傷，或無出血，可不留雙J管及導尿管，術后給予常規抗感染、排石及利尿治療。對照組行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，麻醉方法與體位擺放均與研究組一致，采用瑞士EMS氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵對患者實施治療，采用STORZ 8/9.8F輸尿管鏡，在直視下將輸尿管鏡經尿道外口插入直至膀胱中，注意所有操作均需動作輕柔，沿著輸尿管間嵴探查輸尿管口情況，于輸尿管口插入輸尿管鏡，灌注0.9% NaCl注射液，待明確輸尿管結石位置后將氣壓彈道碎石桿對準結石邊緣表面，以“蠶食”的形式擊碎結石。術后給予抗感染、排石及利尿治療。

1.4 觀察指標

(1)臨床療效:所有癥狀及體征均消失，結石全部取出，尿常規檢查無異常為痊愈；各癥狀及體征較治療前好轉，結石部分取出，尿常規檢查各指標有所緩解為有效；未達上述標準為無效。(2)圍術期指標:手術時間、術中出血量及住院時間。(3)腎功能指標:術前、術后分別采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，置于離心機內以3500 r/min速度離心處理15 min后留取上層血清，采用日立7180型分析儀，使用堿性苦味酸法檢測血清肌酐水平，另采用免疫比濁法測定內生肌酐水平，計算內生肌酐清除率；再留取患者清晨中段尿液10 mL，采用分光光度計測定尿素氮水平。(4)并發癥:輸尿管穿孔、發熱、血尿等。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 臨床療效

相較于對照組，研究組總有效率高，差異具有統計學意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 圍術期指標

相較于對照組，研究組手術時間及住院時間短，術中失血量少，差異具有統計學意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組圍術期指標水平比較(±s)

表2 兩組圍術期指標水平比較(±s)

組別 手術時間(min) 住院時間(d) 術中失血量(mL)研究組(n=46)46.52±7.29 3.51±0.94 15.08±2.57對照組(n=46) 59.38±9.27 5.88±1.36 19.69±2.26 t 7.396 9.723 9.136 P 0.000 0.000 0.000

2.3 腎功能指標

兩組治療前血清肌酐、尿素氮及內生肌酐清除率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；相較于對照組，研究組治療后血清肌酐、尿素氮水平低，內生肌酐清除率高，差異具有統計學意義(P＜0.05)(見表3)。

表3 兩組治療前后腎功能各指標水平比較(±s)

表3 兩組治療前后腎功能各指標水平比較(±s)

時間 組別 血清肌酐(m m o l/L)尿素氮(m m o l/L)內生肌酐清除率(m L/m i n)治療前 研究組(n=4 6)9 4 4.7 8±1 2 0.0 3 4 7.1 8±1 0.5 1 1 0.3 1±6.7 5對照組(n=4 6)9 4 5.0 6±1 1 9.8 8 4 8.0 6±1 0.0 4 1 0.5 9±6.8 4 0.0 1 1 0.4 1 1 0.1 9 8 P 0.9 9 1 0.6 8 2 0.8 4 4治療后 研究組(n=4 6) 2 3 0.8 6±5 6.1 4 1 5.1 8±8.3 4 2 3.4 6±9.8 5對照組(n=4 6)t 5 9 7.4 9±9 0.0 5 2 4.3 9±8.1 0 1 5.9 7±8.2 0 t 2 3.4 3 3 5.3 7 3 3.9 6 4 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.4 并發癥

相較于對照組，研究組并發癥較少，差異具有統計學意義(P＜0.05)(見表4)。

表4 兩組并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討論

目前，臨床上對于輸尿管結石的治療主要有藥物治療、輸尿管鏡、開放及腹腔鏡手術等，其中輸尿管鏡碎石術已成為治療輸尿管結石的首選方法〔6〕。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術作用原理在于，用壓縮氣體產生的能量驅動碎石器手柄中的子彈體，使得子彈體在高速運動下帶動碎石桿撞擊結石，最終達到擊碎結石的目的。但這種方法存在碎石顆粒較大的缺點，特別是碎石探針的沖擊易使得結石發生移位，從而影響治療效果〔7-9〕。

本研究結果顯示，相較于對照組，研究組總有效率高，手術時間及住院時間短，術中失血量少，并發癥少，表明采用經輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石療效確切，手術操作簡單，手術時間明顯縮短，大大減少了術中感染幾率，故住院時間短、術后并發癥少，安全可靠。分析其原因可知經輸尿管鏡鈥激光碎石術作用原理為融CO2激光的切割能力與鈥激光的凝固能力為一體，經光纖傳送，在高能量作用下使得結石破碎〔10-11〕。研究顯示〔12〕，鈥激光碎石術中瞬間功率可達10 kW，可將結石擊碎成直徑為2～3 mm甚至更小，有助于結石順利排出體外，避免結石殘留，碎石效果較好。加之鈥激光發射時間較短，對軟組織穿透能力較差，不會損傷輸尿管，利于促進術后恢復〔13〕。血清肌酐及尿素氮是反映腎功能損傷的重要標志，二者在腎小球濾過率下降時，水平明顯上升，當其超過正常水平時，提示腎臟功能明顯受損〔14-15〕。實驗結果表明，研究組血清肌酐、尿素氮水平低于對照組，內生肌酐清除率高于對照組，說明經輸尿管鏡鈥激光碎石術治療后結石所導致的梗阻等腎功能損傷等因素被解除，改善腎功能。

綜上所述，在輸尿管結石治療中采用經輸尿管鏡鈥激光碎石術創傷小，有利于腎功能恢復，療效確切，且手術操作簡單，安全性高，值得推廣應用。