顯微根尖外科手術中GBR應用的臨床探究

李安琳 謝方方

根尖周病是口腔常見病種之一，最常用的治療方法是根管治療。但由于根管系統的復雜性，常規治療過程中感染難以徹底清除，由此造成的難治性慢性根尖周炎，可采用顯微根尖外科手術彌補根管治療的不足。手術過程中，無論是根尖周炎癥引起的頜骨原有損傷，還是創建手術入路導致的頜骨醫源性損傷，均可造成頜骨的缺損。

引導骨再生技術(guided bone regeneration，GBR)是使用膜性材料作為屏障，來阻擋上皮和結締組織在愈合過程中沿根面生長，并提供一個空間引導所需細胞尤其是成骨細胞向骨缺損處遷移，進而形成理想的骨性愈合。有學者認為，在GBR中聯合應用生物膜和骨移植材料有利于根尖術后的愈合[1]，但骨移植材料的應用仍存有爭議。本研究共收集完成顯微根尖外科手術治療病例32 例，探究顯微根尖外科手術中GBR的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 納入標準

收集2012-06～2017-12于廣西醫科大學附屬口腔醫院牙體牙髓病科就診的符合以下任一條件的患者：①經完善根管(再)治療后，根尖骨質仍有破壞或有明顯臨床癥狀 (如疼痛、腫脹)和體征 (如竇道)； ②有根尖周骨質破壞或有臨床癥狀和體征，但已行樁核冠修復；③根管下段分離器械已超出根尖孔無法取出；④根管封閉劑、牙膠等超填并存在根尖周骨質破壞、或有明顯臨床癥狀和體征；⑤X線片顯示根尖暗影最大直徑≥10 mm。排除標準：①伴有系統性疾病不能耐受手術；②重度牙周病(探診深度>6 mm，附著喪失≥5 mm)影響手術愈合；③明顯存在垂直性根折；④存在根管側穿。本研究共納入病例32 例，合計患牙42 顆。所有病例治療前均告知病情及手術過程并簽署知情同意書，本研究在得到醫院倫理委員會批準后實施。

1.2 治療方法

術前患者拍攝CBCT，了解患牙解剖、根尖區病變范圍及與相鄰重要解剖結構的關系。所有顯微根尖外科手術均由同一臨床醫師完成。術前常規消毒、鋪巾、局麻；于患牙唇(頰)側切口，形成保留齦乳頭的改良三角瓣，翻開全厚皮瓣；顯微鏡(M525，Leica，德國)下去骨，暴露根尖；徹底刮除肉芽組織或囊壁，切除根尖約3 mm，切除斜面為0°～10°；采用專用超聲工作尖(Suprasson P5 Newtron，Satelec，法國)進行倒預備，隔濕并使用三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)行倒充填，骨缺損區頰側覆蓋可吸收生物膜(Bio-Gide，Geistlich Biomaterials)，齦瓣復位、縫合，術后7 d拆線。

1.3 療效評定

術后3、 6、 12 個月定期隨訪，通過臨床和影像學檢查根尖周病損的愈合情況。

1.3.1 臨床檢查 患者主訴患牙恢復情況；患牙頰舌側牙齦是否腫脹、壓痛及有無竇道或膿腫形成；患牙垂直向及側向叩診反應；根尖區捫診有無異常反應以及松動度檢查。

1.3.2 影像學檢查 拍攝根尖X線片，評估參照Rud愈合評判標準[2-3]：①完全愈合: 根尖周透射區消失，牙周膜間隙正常，硬骨板連續； ②不完全愈合：根尖透射區明顯縮小但牙周膜間隙較寬，硬骨板不連續； ③不確定：根尖周透射范圍有縮小但不明顯； ④未愈合:根尖周透射區范圍不變或增大。

1.3.3 療效評判標準[4]根據臨床及影像學檢查評價療效，成功：無任何臨床癥狀及體征，X線片顯示完全愈合或不完全愈合；失?。河信R床癥狀和(或)體征，X線片顯示未愈合?；佳腊纬蛐薪馗g均判定為失敗。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計分析，計數資料以率(%)表示，2 組間比較采用Pearson Chi-Square檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究納入病例32 例，治療成功共29 例，成功率90.6%，其中完全愈合15 例，不完全愈合14 例；治療失敗3 例。治療總體成功率及失敗原因見表 1。

表 1 成功率及失敗原因

所有病例中根尖暗影直徑<5 mm者9 例，≥5 mm者23 例。伴發牙周炎(探診深度>3 mm)者12 例。經統計發現患者病損大小及探診深度組間差異均無統計學意義(P根尖區病損范圍=0.689；P探診深度=0.515)，各組間檢驗結果見表 2。

表 2 影響因素與療效關系

3 典型病例

病例1，男，29 歲，因右上前牙牙齦腫脹6 個月就診，口腔檢查見22牙冠變色，活力測無反應，叩(+)，唇側見竇道口，擠壓溢膿。CBCT示22根管內無充填物影像，根尖周大面積低密度影。22常規治療癥狀未緩解，行22顯微根尖外科手術。病例術中照及隨訪X線片見圖 1。

A: 術后即刻X線片； B：術后6 個月X線片； C：術后12 個月X線片； D：術中切除22根尖； E：術中22行MTA倒充填

A：Immediate postoperative X-ray film； B：X-ray film 6 months after surgery； C：X-ray film 12 months after surgery； D：Removal of the apex of 22 during operation； E：MTA retrograde filling of 22 apex during operation

Fig 1 Typical case 1

病例2，男，23 歲，因右下后牙牙齦腫痛就診，檢查見46全冠修復體，叩(-)，頰側前庭溝處稍膨隆，有壓痛。X線片示46根管內有充填物影像，根充到位，根管內有樁核影像，根尖周大面積暗影。行46顯微根尖外科手術，病例隨訪X線片及口內照見圖 2。

4 討 論

顯微根尖外科手術由于手術入路的需要必然會引起頜骨的骨質缺損，為實現理想的骨性愈合，在手術過程中聯合應用GBR，一方面在牙齦組織和牙根表面之間放置生物膜可以防止牙齦上皮細胞的遷移，促進骨性的愈合[5-6]，另一方面生物膜的存在可以為血凝塊提供支撐，保護血凝塊不從牙根表面脫落[1]，對傷口的恢復至關重要[7]。有學者認為重度牙周牙髓聯合病變的患牙，感染可通過牙周途徑影響根尖周的愈合[4]，本研究雖然未發現牙周炎與根尖手術預后的相關性，但所納入的病例均不存在重度牙周炎。不過，Douthitt 等[7]發現，即使根尖術后根尖區的病損因頰側骨板缺失而與牙周相通，若在頰側骨缺損區覆蓋生物膜，仍能取得良好的預后。需注意的是，若患牙治療前有因牙周炎而造成的松動癥狀，行GBR后注意對患牙進行相關固定，以免發生牙根吸收[8]。

A：術后即刻X線片； B：術后6 個月X線片； C：術后12 個月X線片； D：術后6 個月口內照； E：術后12 個月口內照

圖 2 典型病例2

A：Immediate postoperative X-ray film； B：X-ray film 6 months after surgery； C：X-ray film 12 months after surgery； D：6 months after operation； E：12 months after operation

Fig 2 Typical case 2

根尖區的骨質除了因手術入路造成的頰側骨皮質缺損外，根尖周炎癥本身也會引起舌/腭側的骨皮質損傷，稱之為“穿通型”缺損[9]。本實驗中，所有病例均僅在頰側放置Bio-Gide，未形成“穿通型”缺損的病例都取得了良好的骨性愈合，但伴有舌/腭側骨質缺損的病例形成了瘢痕愈合，CBCT示頰側骨質已完全愈合，腭側仍有大面積缺損(圖 3)。有研究發現對于這種“穿通型”損傷，在頰腭(舌)側同時放置生物膜可以達到良好的預后[9-10]，故瘢痕愈合的形成可能是腭側未放置Bio-Gide，缺乏其促進骨再生以及牙根表面結締組織附著作用的緣故[7]。

A：術前X線片； B：術后12 個月X線片； C：術后12 個月CBCT水平面； D：術后12 個月CBCT矢狀面

A：Preoperative X-ray film； B：X-ray film 12 months after surgery； C：CBCT horizontal plane 12 months after surgery； D：CBCT sagittal plane 12 months after surgery

Fig 3 Special Case 1

A1：術前口內照； A2：術前X線片； B1：術中翻瓣后； B2：術后即刻X線片； C1：術后12 個月口內照； C2：術后12 個月X線片

A1：Preoperative intraoral photograph； A2：Preoperative X-ray film； B1：Flap operation during the surgery； B2：Immediate postoperative X-ray film； C1：12 months after operation； C2：X-ray film 12 months after surgery

Fig 4 Special Case 2

Bio-oss是臨床常用的骨移植材料，是牛骨去除有機物質而得到的天然骨礦物質，與人類口腔硬組織具有高度生物相容性，可以充當天然支架，具有骨傳導作用[11]。一些學者建議為了實現根尖術后預后的可預測性，可以考慮將生物膜和骨移植材料聯合應用[1,12-13]。但本研究所有病例均未放置植骨材料，仍取得較好預后。在收集資料過程中發現1 例特殊病例，首次根尖手術僅放置Bio-oss，盡管X線檢查顯示根尖區骨密度增高，有愈合跡象，但患牙頰側仍有竇道，翻瓣后發現Bio-oss并未與頜骨發生結合；再次手術后，患牙出現了牙周膜愈合及骨性愈合(圖 4)，提示我們Bio-oss的臨床應用需要慎重。一方面Bio-oss僅在骨組織內有良好的生物相容性，位于軟組織內會發生異物反應[11]；另一方面不論是拔牙后的位點保存，還是根尖術后的骨質缺損，生物膜和Bio-oss的聯合應用，與單獨應用生物膜相比，對骨缺損的預后并沒有產生有統計學意義的差異[14-15]。另外，Bio-oss的可吸收性仍存在爭議，盡管Bio-oss在植入人頜骨內前6 個月發生了明顯的吸收，但3 年后組織學觀察與6 個月無明顯差異，仍有大量保持完整的Bio-oss顆粒被纖維組織包裹[16]。況且植骨材料本身存在X線阻射性，可能會出現放射學檢查和臨床檢查愈合情況不一致，導致預后結果的判斷出現偏差[17]。

病變范圍同樣也會影響術后愈合，Von Arx 等[18]認為根尖區病損較大時預后較差可能是需要更長的愈合時間；也有學者認為病損較小時由于手術入路的需要會擴大根尖區，從而使得根尖區病理組織完全清除，有利于其愈合，而病變較大時則不能完全清除根尖區病變組織[19]。不過Sun等[20]研究者認為頜骨缺損存在臨界值——5 cm3，病損超過該范圍則不能自然愈合，本研究中成功病例最大骨缺損體積為4.60 cm3，未發現病損范圍與預后的相關性可能是因為其大小未超過該臨界值。

綜上所述，顯微根尖外科手術是治療難治性根尖周病的有效方法，值得臨床推廣；僅在頰側骨缺損區覆蓋生物膜，體積較小的缺損可取得良好預后；若缺損較大或頰腭(舌)側穿通，則難以形成良好的骨性愈合。