甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹聯合小劑量甲潑尼龍對老年類風濕關節炎患者外周血淋巴細胞亞群的影響

張文輝 王維 鐘意 劉靜 楊旭丹

(遵義醫科大學第三附屬醫院 遵義市第一人民醫院風濕免疫科，貴州 遵義 563000)

類風濕關節炎(RA)是臨床常見的急性或慢性結締組織炎癥性疾病，其主要表現為全身性自身免疫疾病，發病率可達0.5%左右，多發于老年人群，且呈逐年上升趨勢〔1〕?，F階段臨床針對RA的免疫學及分子生物學相關研究較為深入，但對其發病因素至今尚未明確，有學者指出，根據疾病的相關因素分析得出，多與微生物感染、遺傳、激素分泌失常、精神、環境等因素相關。由于RA發病初期臨床表現不明顯，未能及時接受治療，隨著病情的發展可導致患者出現關節活動困難，甚者并發不同程度呼吸、心血管或神經系統經病變，最終喪失生活能力而終身殘疾〔2,3〕。目前，臨床針對該疾病多采取手術治療或非手術治療，其中手術治療多將患者病變嚴重的滑膜組織進行切除，恢復其關節活動功能，但患者術后創傷大，可導致其發生不同程度并發癥〔4〕,且仍需內科治療。非手術治療包含保守治療，如指導患者理療或適當關節功能訓練等，另給予患者藥物治療，如抗風濕藥、生物制劑、糖皮質激素、抗炎藥等。甲潑尼龍作為腎上腺糖皮質激素，具有較明顯的抗炎效果，通過抑制二氫葉酸還原酶的合成對細胞及體液免疫起到降低作用，同時與抗風濕藥物結合治療，可減輕關節障礙程度，延長關節被侵蝕的時間，但患者長期接受激素治療易發生不良反應〔5〕。本研究針對120例老年RA患者應用甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹聯合小劑量甲潑尼龍治療，分析對患者外周血淋巴細胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 在符合醫院倫理學規定后，按照隨機數表法將2018年1月至2019年1月遵義市第一人民醫院收治的120例老年RA患者分為對照組60例和觀察組60例。對照組男8例，女52例；年齡60～72〔平均(66.39±4.28)〕歲；病程2.5個月至14年，平均(6.35±2.99)年；病情嚴重程度：輕度15例，中度23例，重度22例。觀察組男10例，女50例；年齡60～71〔平均(66.21±4.25)〕歲；病程3個月至16年，平均(6.62±2.74)年；病情嚴重程度：輕度18例，中度21例，重度21例。兩組基礎資料(性別、年齡、病程等)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①在治療前未接受系統治療者；②患者入院時處于疾病活動時期；③經血清標志物類風濕因子呈陽性；④關節腫脹數量>3個；⑤關節壓痛數量>5個；⑥入院當日關節僵硬持續時間>1 h；⑦影像學呈現關節炎分期為Ⅱ期以上；⑧患者及其家屬均已知情，且簽署同意書。排除標準：①伴有肺纖維化或其他心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②濫用精神藥物者、酗酒、吸毒者；③其他疾病障礙、精神疾病或抑郁癥者；④伴嚴重視力、聽力、運動、感覺障礙者；⑤結核或病毒性肝炎等感染性疾病。

1.3診斷標準 西醫診斷標準：符合2009年美國風濕病協會(ACR)與歐洲風濕病協會(EULAR)共同制定的RA診斷標準〔6〕：①關節至少有1個滑膜炎，經臨床、磁共振成像(MRI)或超聲確診為RA，且影像學具備典型骨侵蝕表現者；②若未表現典型骨侵蝕者，需根據RA評分系統評估：累及關節數量計為0～5分〔0分：1個中或大關節；1分：2～10個中或大關節；2分：1～3個小關節；3分：4～10個小關節；4分：>10個關節(其中≥1個小關節計為5分)〕；滑膜持續時間以6 w為界限分別計為0～1分；急性時相反應物計為0～1分〔C反應蛋白(CRP)及紅細胞沉降率(ESR)于正常范圍內計為0分，CRP及ESR升高計為1分〕；血清標志物計為0～3分〔類風濕因子或抗環瓜氨酸肽(CCP)抗體均表現為陰性計為0分；類風濕因子或抗CCP抗體均高于正常上限水平而低于3倍正常上限水平計為2分；類風濕因子或抗CCP抗體均高于3倍正常上限水平計為3分〕；總分評分>6分即可評定為RA。

1.4方法 兩組均在治療前及治療期間接受實驗室指標檢測，包含ESR、血常規、CRP、肝、腎功能等，另需密切關注患者晨間關節僵硬時間、關節腫脹及關節壓痛情況，同時接受科室常規治療。①對照組：接受甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，規格：2.5 mg)治療，口服，每次10 mg，每日1次；另給予硫酸羥氯喹(上海上藥中西制藥有限公司，國藥準字H19990264，規格：0.2 g)口服，每次0.2 g，每日2次；另給予葉酸片(江西制藥有限責任公司，國藥準字H36020872，規格：0.4 mg)口服，每次5 mg，每周1次。②觀察組：在對照組治療基礎上，給予小劑量甲潑尼龍片(天津天藥藥業股份有限公司，國藥準字H20020224，規格：4 mg)進行口服，初始劑量為每次8 mg，每日1次，待治療4 w后可將劑量減少至每次4 mg，每日1次，待治療8 w后可將劑量減少至每次2 mg，每日1次，治療12 w后治療結束時激素可完全停用。兩組均接受12 w的治療時間，并在治療期間接受保護胃黏膜、補鈣等方面治療。

1.5觀察指標 ①臨床改善情況及實驗室指標：觀察并記錄兩組晨僵時間、關節腫脹數及關節壓痛數，另在治療12 w后于清晨取患者空腹血1 ml，對ESR進行測量，并選用上海依科賽生物制品有限公司提供試劑盒對兩組治療12 w后CRP進行評估，詳細記錄評估值。②外周血淋巴細胞亞群：兩組均在治療前、治療12 w后取靜脈血3 ml，使用丹麥NucleoCounter-300流式細胞計數儀器對兩組外周血T淋巴細胞亞群進行測定，包含CD8+(T抑制細胞)、CD4+(T輔助細胞)，并計算CD4+/CD8+。③視覺模擬評分(VAS)：對患者術后6 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度進行評分，總分為10分，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，分數越高則患者疼痛程度越嚴重〔7〕。④記錄兩組不良反應發生情況，包括惡心、白細胞減少等。

1.6統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療后臨床癥狀改善情況及實驗室指標比較 治療后，觀察組晨僵時間、關節腫脹數、關節壓痛數、CRP及ESR均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別晨僵時間(min)關節腫脹數(個)關節壓痛數(個)CRP(mg/L)ESR(mm/h)對照組132.28±30.026.08±2.028.05±3.9824.09±10.1135.57±12.41觀察組112.20±35.411.03±1.001.06±0.9915.45±9.0324.76±10.17t/P值3.351/0.00117.355/0.00013.202/0.0004.937/0.0005.218/0.000

2.2兩組治療前后外周血淋巴細胞亞群比較 治療后，兩組CD4+及CD4+/CD8+水平均較治療前明顯升高，CD8+水平較治療前明顯降低，且觀察組治療后CD4+及CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組，CD8+水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后VAS比較 治療后，兩組VAS均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組不良反應比較 對照組治療期間發生2例輕微惡心，1例白細胞減少，經對癥治療后得到緩解，不良反應發生率5.00%(3/60)；觀察組治療期間發生1例轉氨酶升高，低血糖1例，經對癥治療后好轉，不良反應發生率3.33%(2/60)，差異無統計學意義(χ2=0.000，P=0.648)。使用激素可引起血壓、血糖波動，適當調整降壓藥及降糖藥后均平穩。

表2 兩組治療前后外周血淋巴細胞亞群比較

與同組治療前同指標比較:1)P<0.05

表3 兩組治療前后VAS比較 分)

3 討 論

RA可歸結為慢性破壞性為主要特征的疾病，可導致患者四肢、手腕等大小關節為主的多處對稱性關節炎，同時還可誘發患者出現發熱、貧血、淋巴結腫大等不良現象〔8，9〕。相關資料顯示，導致該病病理發生改變的有關節滑膜發生炎癥反應，進而誘發大量新生血管，形成血管翳，對關節軟骨及成骨造成嚴重破壞，改變關節功能而產生功能障礙；同時在滑膜發生炎癥的6～12 w，已逐漸出現免疫學及組織病理學的變化〔10,11〕。故針對該類患者早期進行藥物治療可有效控制疾病的發展，對其預后具有重要作用。

本研究結果證實針對老年RA應用甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹聯合小劑量甲潑尼龍治療，可有效改善其臨床癥狀及疼痛程度，提高外周淋巴細胞免疫功能，改善其免疫狀態。分析其原因在于，甲氨蝶呤是臨床治療RA慢作用首選藥物，針對早期RA患者其可有效緩解其病情，還可有效減少關節損傷的放射學進展，其主要可起到抑制二氫葉酸還原酶及嘌呤的合成，同時對中性粒細胞的趨化起到降低效果，抑制炎性細胞因子的釋放及細胞增殖及復制，可緩解血管翳的發展；針對部分患者已經發生病理關節改變，可加快患者體內T淋巴細胞凋亡的速度，進而改善其機體內細胞因子、成骨形成及免疫系統〔12,13〕；但其同樣可導致患者發生不同程度不良反應，如口腔潰瘍、骨髓抑制、肝功能受損等。硫酸羥氯喹作為一種免疫抑制劑，是抗風濕藥物中常見的藥物，其可有效抑制T淋巴細胞活性，進而對抗原巨噬細胞的形成起到抑制效果，進而發揮臨床治療效果〔14,15〕；此外，硫酸羥氯喹還可對膽堿酯酶及單胺氧化酶起到控制效果，進一步穩定溶酶體膜，阻礙T淋巴細胞及纖維細胞的繁殖及復制，一定程度上緩解其局部炎癥反應，減輕疼痛感〔16〕；其次，硫酸羥氯喹可對甲氨蝶呤引起的肝酶異常進行有效消除，兩者聯合治療類風濕疾病已逐漸成為臨床有效治療方案。甲潑尼龍屬于糖皮質激素類藥物，研究發現，RA患者諸多伴有下丘腦-垂體-腎上腺軸水平較低的現象，可證實針對RA患者應用激素治療可有一定成效，無論是單獨應用治療還是聯合常規抗風濕藥物治療，小劑量激素均具有延緩關節功能損傷，加強甲氨蝶呤的藥效，同時減少不良反應的效果，故將小劑量激素與甲氨蝶呤聯合應用于治療RA逐漸增多〔17,18〕。從安全角度而言，兩組不良反應發生率未見明顯差異，且經對癥治療后好轉或緩解，可見甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹聯合小劑量甲潑尼龍治療具有較高的安全性；另糖皮質激素可迅速改善癥狀，縮短病程，從而提高患者依從性。