骨質疏松性脊柱骨折的診療進展

鐘里軍

摘要：骨質疏松性脊柱骨折的發病率隨著年齡的增加而迅速增長，是老年人主要的致殘致死原因之一， 嚴重影響了其生活質量。文章從中西醫兩方面對骨質疏松性脊柱骨折診療進行闡述。

關鍵詞：骨質疏松;脊柱骨折;診療進展

【中圖分類號】R816.8?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-283-02

骨質疏松癥（Osteoporosis OP） 是一種以骨量減少和骨組織顯微結構退變，骨的脆性增加，導致骨折危險性增高為病理特征的全身性、代謝性骨骼系統疾病，是臨床常見的骨疾病之一。臨床資料表明骨質疏松癥的疾病轉歸中最嚴重的就是骨質疏松性骨折[1]。這類骨質疏松性骨折尤其在脊柱部位發生率很高，特別是老年患者最為常見.

1 骨質疏松性脊柱骨折特點

骨質疏松的發病機制即骨吸收及骨代謝兩方面在體內代謝過程中出現障礙，致使體內鈣磷代謝不平衡，最終導致骨密度降低，進而導致骨質疏松的發生。也就是說，體內成骨細胞和破骨細胞的動態穩態被破壞。在一定的外力作用下甚至日?；顒涌墒构切×航Y構失穩，出現局部碎裂繼而產生骨折，以胸腰段椎體壓縮骨折最多。椎體骨質疏松性壓縮性骨折臨床特點如下：（1）不需較大外力作用即可發生，甚至咳嗽都可以引起骨折。（2）60歲以上婦女多見，可發生在一個或多個椎體。男女比例接近1∶2.（3）骨折表現為椎體水平骨小梁減少，椎體呈楔形或雙凹形改變.（4）腰背痛或有肋間、腹部牽涉痛，活動時痛甚，平臥減輕，部分患者疼痛是不自主抽搐痛。

2 中醫學對骨質疏松癥病因病理機制的研究

中醫學領域內并不包括骨質疏松這一概念，依據患者的主要臨床癥狀，包括痛、肢體痿軟、筋骨拘攣、骨折等主要特點，將骨質疏松歸為“骨搏”、“骨痿”、“骨枯”等病的范疇。

2.1 腎精虧虛，骨髓失養?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸澳I主骨”;《素問·陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓”。

2.2 脾氣虛弱，運化不力?！端貑枴の迮K生成》曰：“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也?！?/p>

2.3 肝血不足，肝氣郁結。肝主疏泄，腎主封藏，二者相反卻相輔;肝藏血、腎藏精，精能生血，血能養精，母子相眷，肝腎同源。肝主筋，腎主骨，筋束骨，骨張筋，筋骨相連，實為一體。

2.4 脈絡癖阻，筋骨失儒?！鹅`樞·本臟》曰：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，儒筋骨，利關節者也?！?。

2.5 本虛標實，相兼為病。腎氣不足可導致血脈充盈不足，脈絡日久生瘀，血流受阻，骨髓不充，骨骼失去滋潤，導致骨痿[2]

3 骨質疏松性脊柱骨折的臨床表現及影像學診斷

3.1 臨床表現

①疼痛：患者主要表現為腰背部或牽涉到肋間、脅部疼痛，以活動痛甚為主。②脊柱變形：后凸畸形是最典型的臨床癥狀。③脊柱骨折不愈合，也有人認為骨質疏松患者成骨能力低下，從而造成骨折不愈合。

3.2 影像學診斷

X 光片是診斷脊柱壓縮性骨折最基本的方法，X 光片表現為：椎體被壓縮變形，骨折常發生在下胸椎和上腰椎，可單獨一個或多個椎體受累，椎體前緣骨皮質發生皺褶、中斷，邊緣模糊。

MRI 在鑒別骨質疏松性脊柱骨折為新鮮或是陳舊性骨折具有重要意義。新鮮骨折在T1W 呈低信號，T2W 及脂肪抑制相呈高信號，而陳舊性骨折的信號與鄰近正常椎體相一致，其形態改變可持續存在[3-4]。

骨密度測定? 是對于骨質疏松診斷和預測脆性骨折的一項有效技術。

4 骨質疏松性脊柱骨折的治療

4.1 保守治療

現代醫學認為骨質疏松癥是一種病因和發病機制復雜的骨代謝疾病，該病的發生與高齡、內分泌因素、單基因或多基因遺傳因素、營養狀況、生活方式及心理狀況等有關[5-6]。骨質疏松癥保守治療方法主要包括基礎措施、藥物干預及康復治療。

4.1.1 物理療法? 通過使用短波，超聲波治療，中頻電療，蠟療等儀器來減輕患者們的病痛。

4.1.2臨床藥物治療主要有三類[7]：基本補充劑、抗骨吸收藥和促骨形成藥。

4.1.3 運動療法及康復治療? 支具治療，臥床休息，仰臥位腰部墊枕復位法，牽引及手法復位在椎體壓縮性骨折治療中作用重大已有報道[8-9]。

4.1.4 中西結合療法? 中醫療法的特點是辨證論治，中醫認為骨質疏松癥的病因病機主要責之于腎、脾、瘀，治法有藥物內服外用、穴位貼敷、針灸推拿[10，11] 等，但臨床仍以中藥內服為主。如中藥方劑可通過改善骨代謝水平來增加骨密度，從而達到治療老年骨質疏松癥的目的[12]，穴位貼敷方法對改善患者功能障礙，緩解患者疼痛癥狀有明顯的療效[13]。

王璽等[14]六味地黃丸聯合鮭魚降鈣素治療老年骨質疏松性脊柱骨折，結果顯示療效優于單純鮭魚降鈣素治療。

俞華等[15]收集126例骨質疏松性脊柱骨折引起的腰腿痛患者臨床資料，結論：針灸埋線結合穴位注射能改善骨質疏松腰腿痛臨床癥狀，提高生活質量。

呂云峰等[16]臨床試驗設內服自擬補腎健脾活血方湯藥為觀察組，內服鈣咀嚼片聯合骨化三醇膠丸為對照組，結果顯示觀察組有效率96.7%，對照組有效率80.00%，觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義。

蔡瑞玉[17]將86例骨質疏松性脊柱骨折患者隨機分為2 組，對照組43例予阿侖膦酸鈉片治療，治療組43例在對照組治療基礎上加中藥治療。結果顯示，治療組臨床總有效率為86.0%，對照組為65.1%;治療組中醫證侯總有效率為93.0%，對照組為74.4%。

5 手術治療

對于有嚴重骨質疏松的脊柱骨折患者，保守治療長期臥床帶來諸多并發癥，手術治療可達到早下床活動，預防并發癥及降低死亡率的目的[18]。

5.1 經皮椎體成型術（PVP） 1987年Galibert等首先報道將經皮椎體成形術用于治療椎體血管瘤，Deramond等用其治療椎體腫瘤及骨質疏松性椎體骨折[19]。優點：（1）迅速解除疼痛，有限恢復被壓縮椎體的高度;（2）微創;（3）術后可早期下地活動，避免長期臥床導致的各種并發癥。傅磊等[20]對120 例患者在經皮椎體成形術治療后疼痛程度評分為（2.73±0.61）分，優于術前（8.06±0.87）分，均證實經皮椎體成形術能夠更明顯減輕患者疼痛，患者活動功能得到更大程度提升。但PVP在臨床應用上也有不足，如穿刺損傷神經和脊髓、骨水泥滲漏等。

5.2 經皮球囊擴張椎體成形術（ PKP） 是經皮椎體成形術和氣囊成形術相結合的一種新微創技術。通過擴張球囊置入骨折椎體達到復位的目的，球囊取出后在椎體內形成的空腔有利于骨水泥在低壓力狀態下注入，起到降低骨水泥滲漏的發生率[21] ，故不少學者認為PKP治療骨質疏松性脊柱骨折療效優于PVP[22-23]。優點是不僅能止痛，加強椎體強度，還能恢復椎體高度，增加脊柱穩定性，且能降低骨水泥滲漏率。徐耀寧等[24]研究表明，PKP治療能夠更好改善老年脊柱骨折患者的遠期療效。Mcgirt 等[25]的一項循證研究顯示 PKP 和PVP 在改善脊柱傷病的局部癥狀、提高整體健康、止痛等方面均比傳統方法具有更好的療效，且兩者的并發癥發生率都較低。PVP及PKP適合繼發于骨質疏松壓縮性脊柱骨折的無神經受壓病例，但骨水泥滲漏、相鄰椎體再骨折、后凸畸形糾正困難等缺陷依然存在。

5.3 內固定或內固定與骨水泥強化相結合 當需要內固定時， 用PMMA聚甲基丙烯酸甲酯強化椎體會顯著提高對螺釘的把持力。劉達，羅楊，盛珺等[26]使用內固定配合骨水泥治療53例脊柱骨折取得良好效果。秦超等[27]在臨床實際中使用這種方法亦取得了很好的療效。

5.4經皮自體骨移植（PBG）是近年來治療骨質疏松性脊柱骨折的微創治療另一種方法，但臨床效果還有待觀察。

5.5 干細胞治療 干細胞具有向多功能細胞及多組織器官分化的潛能在生物醫學界掀起了一場革命。研究顯示間充質干細胞分泌的血管生長因子a 是一種血管生成因子，也參與骨的形成和修復。血管生長因子a結合骨形態可明顯增加骨量和激活成骨活性，這為節段性骨缺損或者骨質疏松性骨折的治療提供了一種新的潛在策略。

6 總結

骨質疏松性脊柱骨折帶來的危害性非常大，骨折后的并發癥，致殘率及致死率對于病人、家庭以及社會來說損失是很大的。在治療老年骨質疏松性脊柱骨折需考慮兩個方面，一是骨質疏松癥本身的治療，另外是脊柱骨折的治療，兩者同等重要。在解決疼痛的同時，更應該重視骨質疏松癥本身的治療，積極開展骨質疏松的三級預防工作;中醫藥在骨質疏松癥的治療方面歷史悠久，方法多樣且療效顯著，毒副作用小，價格低廉，有其獨特的優勢;外科治療在很多病例上具有見效快，迅速解決疼痛的優勢;伴隨著分子生物學的發展，干細胞的自我更新和多向分化潛能，可用于修復或再生受損組織，被認為是作為細胞替代療法治療骨科疾病的理想細胞來源，為骨質疏松性脊柱骨折的治療提供新思路。

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