膿胸治療的現狀及前景

孫瑜

摘要：現代醫療診療水平不斷的進步，膿胸的發生率一度下降，但是近10年來，膿胸的發生率和其他感染性疾病一樣開始逐漸回升。膿胸的主要原因有肺內慢性感染侵入胸膜腔，肝膿腫、膈下膿腫破潰，胸部外傷或胸部手術后意外感染，菌血癥血行播散至胸膜腔，食管破裂，支氣管擴張，肺結核、食管術后吻合口瘺等都可能直接導致或間接引發膿胸。也有部分患者未能明確疾病確切發病原因。國家衛生監督管理機構要求各級醫院門診處方中抗生素使用率應低于20%，但在實際臨床操作中，抗生素的濫用遠遠超過這個比率，而且在大規模的抗生素耐藥分析中，革蘭氏陰性菌的檢出比例可達55%以上，給膿胸等感染性疾病的發生埋下了隱患。膿胸患者在診治過程中往往得不到足夠的重視，膿胸治療中常發生二重感染、抗生素耐藥等極大干擾治療的并發癥。為此本文獻綜述擬在膿胸的病因、診斷、治療等各方面進行回顧，為膿胸的診治提供指導。

關鍵詞：膿胸治療;診斷;治療措施

前言

膿胸是胸外科的常見病癥，簡單來說就是密閉的胸膜腔發生感染，且產生了難以吸收的積液。在公元2000多年前，希臘醫學家希波克拉底就曾嘗試針對胸膜腔積液進行引流，19世紀初的全世界流感大流行時期，對膿胸伴胸腔積液行胸腔閉式引流術便成為了膿胸救治的重要措施。到了19世紀60年代美國胸科醫師協會（AATS）將膿胸的病程大致分為了滲出階段、纖維素階段與機化階段。三個病程過程在臨床中難以截然區分。2017年AATS的膿胸診治指南中也指出在II期膿胸的治療中，單純行胸腔閉式引流術存在著較高的治療失敗率[5]。所以在診斷的過程中，及早識別察證對疾病的最終預后有很大的影響。

1.病原學

肺部感染性疾病是目前導致膿胸的常見原因，在上個世紀90年代至本世紀初，肺炎鏈球菌是引起膿胸最主要的病原微生物，隨著抗生素的開始使用，這種致病菌所致的膿胸在一個時期內開始逐漸減少。但是近年來抗生素耐藥問題開始逐漸顯現，包括耐藥的金黃色葡萄球菌（MARS）的增多，不僅在社區獲得性肺炎患者中可以檢出，在ICU病房住院患者中比例更高。結核桿菌亦是引起膿胸的重要病原菌，在2010年結束的全國結核病流行病學調查中，全國平均活動性結核發病率為459/10萬，多重耐藥率為6.8%。當結核桿菌耐藥，且未能及時控制癥狀時既容易出現誤診延誤病情又易發結核性膿胸。

2.流行病學

肺炎鏈球菌作為膿胸感染首要病原微生物其感染人數非常巨大，WTO曾出具相關報告提示每年肺部感染性疾病發生數量約1400萬例，其中在中國約為140萬例[8]。和其他致病細菌一樣，肺炎鏈球菌在隨著抗生素的廣泛使用中，逐漸出現了耐藥。從最早的青霉素類抗生素耐藥，到近年來對頭孢類、喹諾酮類、大環內酯類抗生素的多重耐藥肺炎鏈球菌。目前全國性的膿胸流行病學資料尚難以獲取，但劉葉等研究者調查了河北省六地區2000-2009年的0-14歲的小兒肺部感染病例約30000例，其中伴發胸腔積液988例，膿胸402例。肺內感染伴發膿胸的發生率約為1.3%，而且病患的經濟狀況、居住環境、自身受教育程度均低于當地平均水平。這種情形一定程度反映了當前膿胸患者本身的社會自身情況，即平時所能獲得的營養及衛生條件較差，患者自身對疾病的嚴重性及危害程度沒有充分重視，且首診醫師大多位于鄉鎮二級醫療機構，甚至衛生室。

3.病因與病程

美國胸科醫師協會（ACCP）曾將膿胸的自然病程分為三期，包括I滲出，II纖維素和III機化期，這些在疾病過程中難以完全區分。膿胸雖然是胸膜腔內的感染，但肺組織的主要病理生理過程包含肺泡壁毛細血管淤血，肺泡間質內水腫和肺泡內蛋白性滲出液的蓄積。此種情況往往還伴隨著肺泡毛細血管的滲透性增強，為蛋白性組織液的滲出提供了條件。病變進一步進展可以見到II型肺泡上皮增生，細胞周圍纖維細胞增值。如果此時可以得到規范性的抗生素治療，對生物性炎癥因子進行有效的控制，人體可以產生較強的免疫反應，很多肺部感染性疾病的病程便終結于此。如果炎癥因子帶來的肺部損傷繼續存在，纖維素性滲出液則會持續滲出，此時便可以有影像學上的胸腔積液表現。鏡下病理檢查也可以發現纖維素機化期的多量纖維蛋白沉積的現象，新增生的纖維組織分布于肺泡腔內及周邊，并且通常在肺泡間質中觀察到炎性細胞浸潤。中性粒細胞可能會釋放炎癥因子如IL-6，TNF-α等進一步介導免疫反應，使胸膜充血和水腫。這些炎癥改變使胸膜通透性發生變化，血漿或組織液就可通過壁層胸膜進入胸膜腔。胸膜腔內纖維蛋白原開始廣泛發生纖維化反應時，大量纖維素性物質形成，可以包裹肺組織限制其擴張或局限性膿腔形成，成為包裹性胸腔積液。此時膿胸進入纖維化期，已形成的纖維素不可溶解，但含水量相對高質地較為韌，手術時可較容易的去除。若纖維素繼續機化，則形成較硬的纖維板覆蓋于肺組織表面，使肺組織復張困難，此時需行纖維板剝脫術。

4.診斷

膿胸的臨床表現主要為明確的肺炎病史過后，經過一定的抗菌治療，發熱，乏力，食欲不振等癥狀伴有改善，隨后突發高燒，發冷、胸痛，血液常規檢查白細胞可達20×109 / L以上。由于病程長，大多數患者營養狀況不佳，還伴隨著血清白蛋白的下降。體格檢查通?？梢娀颊呒辈∶嫒?，受影響側的呼吸運動性降低，并且叩擊是實音或濁音。當患者出現腎功能衰竭時、心功能障礙或免疫缺陷病時，除了上述癥狀還可能會伴有感染性休克。若進入慢性膿胸期，除了上述慢性消耗性表現外，一些患者還有杵狀指（趾）。在膿胸的情況下，通?？梢圆杉厍环e液進行生化分析，胸腔積液密度>1.018g/L，白細胞計數>0.5×109/L，或蛋白質濃度>25g/L。很多學者認為當胸水培養細菌陽性或蛋白質濃度>30g/L，基本上可以確定為膿胸的急性期。CT的主要特征是病變區域有大的密集陰影，壞死液化區可見低密度改變，如產氣致病菌感染，通?？吹綒庖核讲橛心撘?，成為膿氣胸。而包裹性膿胸者，其壁邊緣毛糙不規則，有時呈蟲蝕狀，縱隔窗可見胸膜增厚。膿胸形成的良性胸腔積液其CT值多為-1～10HU，常伴有胸膜均勻增厚，而肺癌形成的惡性胸腔積液，其CT值多為11～20HU，通常為多量胸腔積液。膿胸易使胸膜增厚形成均勻胸膜增厚，胸膜腔轉移產生的胸膜改變往往會凹凸不平]，易于在CT下鑒別。不僅CT檢查可以有效發現胸腔積液，隨著影像學及影像介入學進展，膿胸診斷可以更早的確立，為治療提供方向。超聲技術在以往的觀念中認為肺組織含氣量較高，不適用于肺部檢查，隨著技術進步及設備發展，超聲設備開始應用于觀察胸腔積液、胸水定位、胸腔包裹性積液分隔查掃、超聲引導下胸水穿刺抽液、肺周圍型肺癌觀察、超聲造影下肺周圍型腫瘤經皮穿刺活檢。超聲檢查在膿胸的檢查中十分敏感，特別當胸腔內積液或膿液較少，X線或CT顯影模糊時，其準確程度超過傳統的X線片體積測算。

5.治療

目前臨床中常見的引流方法主要為胸腔閉式引流，中心靜脈導管胸腔穿刺引流，超聲引導下胸腔積液引流，CT引導下胸腔穿刺引流。下面對以上幾種方式的胸腔引流做回顧總結。

超聲引導胸腔穿刺屬于超聲介入學，超聲引導下胸腔穿刺通常使用帶導絲穿刺針，要求患者坐位正對或背對操作者，常規消毒鋪巾麻醉后，使用超聲對胸腔內積液位置及積液量進行查掃，通常是沿肋骨由上至下使用斜切面或縱切面進行，選擇好最佳穿刺處后使用利多卡因進行浸潤穿刺麻醉，麻醉生效后，使用穿刺針沿下一肋肋骨上緣垂直方向進針，突破胸膜后植入導絲，再使用擴皮器沿導絲對皮膚及皮下組織進行適當擴張，留置引流管至事前定位的位置及深度后，使用探頭再次觀察引流管位置及深度無誤后，可連接引流袋。有研究者在調查研究中統計超聲引導下胸腔穿刺置管的并發癥發生率約為10.3%，而且在200余位接受超聲引導胸腔穿刺的患者中無人發生氣胸，更無人發生血胸，需要外科緊急處置。因此，胸腔穿刺的并發癥率整體較低且安全可靠。

胸腔閉式引流是幾乎所有胸外科手術后都會留置的引流管，它可以持續引流胸腔內的血和氣體，提供肺組織復張時所需的胸膜腔負壓，它的特點是口徑較大（20F-32F），側壁引流孔較多，置管深度深，自身材料也多為組織相容性較好的復合生物材料。目前公認的需要胸腔閉式引流的指征主要有氣胸、胸腔積液、胸外科手術后等。

置管時遇見積液內分隔條索時不宜彎曲打折，可以更充分的引流胸腔內積液。當胸腔內積液留置時間過長，穿刺置管引流不暢積液明顯時，通常需要行胸腔閉式引流。在胸腔閉式引流的位置選擇，一般在患側的腋中線至腋前線的第4到第8肋間選取，腋中線偏后至肩胛下角線，此位置通常不做為胸腔閉式引流的切口，主要原因是肋間動脈的起源靠近此位置，在此位置操作并發癥風險會提高。肋骨間隙后肋間也要小于前肋間，且背部肌肉層次較厚，穿刺較前外側胸壁困難。致示意如下：

a線為右側胸大肌外側緣b線為右側背闊肌前緣c線在本圖中為第4肋間，若實際操作可向下調整肋間隙（c線的位置取決于所要引流的低點）d線約為腋窩頂部。在此區域行胸腔閉式引流更為安全，可以避免損傷肋間血管及神經。通常進行閉式引流操作時建議由第5肋間進入，若由更低位肋間進入，需再次確認引流指征。因為低位肋間進入胸腔更易將膈肌損傷，造成胸腔內容物進入腹腔，尤其在右側胸腔，肝臟上抬在身材較矮的患者身上更容易出現這種危險。

內科胸腔鏡（medical thoracoscopy）是呼吸系統疾病診治中的一種常用的內鏡技術，目前在呼吸內科可以廣泛用于難以判別性質的胸膜疾?。ㄈ缃Y核性胸膜炎、胸膜瘤）和頑固性的胸腔積液。內科胸腔鏡通常需要由呼吸內科醫師于內鏡室在局麻或靜脈鎮靜下進行檢查操作，有別于胸外科醫生在手術室全麻下進行使用的外科胸腔鏡。胸腔鏡使用的技術要點包括1.在不帶來內臟損傷和過度疼痛的前提下，將穿刺管鞘置入胸腔內。2.透明導光介質引入胸腔內。3.高清的腔內鏡頭用于觀察胸腔內結構。內科胸腔鏡用于膿胸早期的治療是有效的，尤其在處理滲出期與纖維素期時的膿胸，但是如果病變進入了機化期，內科胸腔鏡往往只能起到“診斷”作用。

參考文獻

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