胰腺癌靶向治療

沈丹杰 夏海英 趙娟

摘要：胰腺癌發病隱匿，進展迅速，預后極差，初次診斷的胰腺癌病例中局限、區域及系統轉移比例分別為20%、40%和40%-50%，總體5年生存率不到5%。2016年的流行病學調查，胰腺癌在成人惡性腫瘤發病率中全世界居第七位，我國居第九位，美國居第四位，2008年一份美國的統計結果顯示37680個新發病例中34290例死亡。目前對于胰腺癌治療主要包括以外科手術為基礎的化療、放療及聯合治療，但是只有不到15%的病例具有手術機會。且由于大多數病例術后9到15個月都存在復發的問題，即使接受手術治療的患者平均生存率也僅15到18個月，可見目前對于胰腺癌的主要治療方案療效仍然非常有限。

關鍵詞：靶向治療，胰腺癌，EGFR，VEGF

隨著對胰腺癌發病機制的研究深入，人們認識到惡性腫瘤的發生歸根到底是因為原癌基因的激活和抑癌基因的功能喪失，往往涉及多個基因的改變，胰腺癌也不例外。腫瘤的發生是多因素相互作用的結果，包括外源性（環境因素）及內源性因素（如遺傳、激素及免疫系統）。外源性或內源性致癌物與DNA結合，引起堿基替代、缺失和DNA鏈的斷裂，引起基因表達的改變。研究結果表明腫瘤的發生、發展是一組基因以多種形式變異積累的病變過程，這其中包括原癌基因及異常激活以及抑癌基因的變異或丟失。

業已明確的胰腺癌相關突變基因如K-RAS、HER-2、HER-3、EGFR、VEGF、VEGF-C等。靶向治療從胰腺癌致病的分子機制出發，設計針對腫瘤特異性分子靶點的治療方案，具有治療特異性、效果顯著、正常組織損傷小等特點 。目前已有數百項針對胰腺癌的分子靶向治療研究報道，其中有些已取得讓人可喜的成果，隨著該領域研究成果的轉化，必將為改善胰腺癌療效提供新的機會。

1表皮生長因子受體抑制劑

表皮生長因子受體（Epidermal growth factor receptors，EGFRs）是一組跨膜蛋白，在細胞增殖、分化、移行等生物學行為關鍵過程起調節作用。該家族包括4個結構相關的跨膜受體：EGFR（HER-1orErbB1），HER-2（ErbB2），HER-3（ErbB3），和HER-4（ErbB4）;EGFRs具有一個胞外配體結合域、一個跨膜疏水域和胞內酪氨酸激酶域。在胰腺癌中EGFR家族成員常呈現過表達狀態，高表達水平的EGFR通常與胰腺癌耐藥、放療抵抗、預后較差密切相關。

EGFR在胰腺癌中激活有多種機制：高受體表達、高配體表達、基因擴增等。EGFR有多種可能性的配體，但是在胰腺癌中表皮生長因子（EGF）和轉移生長因子α（TGF-α）這兩種配體活性增高最明顯。腫瘤組織通過自分泌或旁分泌的方式，達高水平的這些配體。這些促進細胞增殖的因子存在于腫瘤細胞間質中，當癌細胞分泌金屬基質蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）時即可導致這些因子釋放。當配體因子與EGFR結合以后，EGFR構象發生改變，其核內絡氨酸激酶域發生激活。

外界信號最終通過P13K和RAS信號通路被級聯放大，最終引起腫瘤細胞功能學改變，如增殖、侵襲、轉移等。Ras信號通路包含數個Ras家族的蛋白激酶。如主要的Ras效應因子Raf-1，它能通過磷酸化激活有絲分裂原活化蛋白激酶/細胞外信號調節激酶（mitogen-activated protein kinases/extracellular signal–regulated kinases，MAPK/ERK）?；罨腗APK/ERK進入細胞核促進靶基因表達，達到調控細胞增殖的作用。K-Ras信號通路突變大多出現在吸煙者中間：90%到95%的胰腺癌患者存在K-Ras信號通路成員突變。

第二條下游通路依賴磷酸肌醇3-激酶（PI3K）的激活。磷酸肌醇-3激酶信號通路主要調控細胞周期進程和細胞新陳代謝。磷酸肌醇3激酶直接被EGFR的磷酸激酶域激活或是間接被Ras激活。PI3K磷酸化激活其下游分子絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶Akt（或PKB）;Akt通過磷酸化激活κB激酶（IKK）導致NF-κB的抑制劑IκB的降解， 從而使NF-κB從細胞質中釋放出來活化入核， 激活其靶基因而促進細胞的存活。NF-κB能調控細胞的其它生物行為。如NF-κB能促進金屬基質蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9 ， MMP-9）基因表達，因此它能促進腫瘤細胞的增殖、侵潤和轉移。

EGFR受體抑制劑已經作為一種可行性的靶向治療藥物用于臨床。目前主要有兩類：1.EGFR單克隆抗體：如西妥昔單抗（cetuximab），馬妥珠單抗（matuzumab），帕尼單抗（panitumumab），尼妥株單抗（nimotuzumab），扎魯木單抗（zalutumumab），和嵌合單克隆抗體ch806; 2.絡氨酸激酶抑制劑（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）：如吉非替尼和埃羅替尼。

2血管內皮生長因子抑制劑

新生血管為腫瘤的生長和侵襲提供必要條件。體內及體外試驗均證明，包括EGF，TGF-a，成纖維細胞生長因子和IL-8在內等多種因子參與了新生血管生成過程，其中VEGF作用最為重要。理論上講，特異性的抑制新生血管可阻礙腫瘤進展及侵潤。抑制新生血管的不同靶向藥物包括：MMP抑制劑、COX-2抑制劑、沙利度胺（thalidomide），哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）和EGFR抑制劑，但是研究發現VEGF抑制劑在胰腺癌中最為有效。

VEGF有六個不同的家族成員：VEGF，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D，VEGF-E和胎盤生長因子（placental growth factor）。VEGF通常稱之為VEGF-A，起主導作用。它有兩個不同的受體：VEGFR-1（flt-1）和VEGFR-2（KDR）;每個又有3個不同的結構域：胞外域、跨膜區和細胞內絡氨酸激酶結構域。VEGF受體與EGFR具有相似之處，他們都是通過與配體結合后產生胞內絡氨酸激酶自身磷酸化，并且通過激活胞內其他信號通路級聯放大初始信號，例如促分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）和P13K。VEGF和VEGFR在88%到93%的胰腺癌患者中存在共同表達。研究表明VEGF表達量與腫瘤組織的大小呈正相關。VEGF表達量和微血管密度（MVD）增高預示胰腺癌術后早期復發、轉移及預后不良。

VEGF受體拮抗劑及抗VEGF抗體治療腫瘤目前仍處于試驗階段。試驗表明，針對VEGF的靶向雖然能減少腫瘤增殖、侵潤及轉移，但是體外研究表明治療并不能顯著抑制胰腺癌細胞株增殖。 一些針對VEGF的抗體對胰腺癌的療效有待進一步證實。貝伐單抗（Bevacizumab）是一種人抗VEGF單克隆抗體，也是唯一一種已進入臨床試驗期的抗VEGF抗體藥物，它對VEGF與VEGF的兩種受體結合都有阻礙作用。其他一些抗VEGF的治療藥物包括針對VEGF的反義寡核苷酸、血管內皮生長因子定向核酶、血管內皮生長因子融合白喉毒素、VEGF-R絡氨酸激酶抑制劑（VEGF-R TKI）。目前前期臨床試驗顯示，反義寡核苷酸AS-3在胰腺癌異種移植模型中療效較為肯定，它可抑制VEGF合成和抗新生血管生成。

VEGF是胰腺癌新生血管形成最為重要的生長因子，由于抗VEGF的靶向治療主要作用于內皮細胞，抗血管內皮生長因子用于胰腺癌治療鮮有直接細胞毒性。體內荷瘤模型試驗中，貝伐單抗和其他抗VEGF靶向治療通過作用內皮基質細胞，可減少微血管密度（MVD）和腫瘤的生長、侵潤。由于目前此項靶向治療僅下調VEGF，其他一些促進血管生成的因子如上皮生長因子（EGF）、胰島素樣生長因子-1、肝細胞生長因子、成纖維細胞生長因子以及TGF-α等在胰腺癌中仍可異常高表達，因此單劑療效有限。

3新型靶點的選定

1997年Bonnet在研究急性髓樣細胞白血病時獲得腫瘤干細胞存在的直接證據;2003年AL-Hajj首次通過腫瘤肝細胞特異性抗原在實體腫瘤中鑒定出腫瘤干細胞。目前人類胰腺癌腫瘤干細胞已被分離。雖然對于腫瘤干細胞是否存在仍有爭論，但此概念的提出無疑為靶向治療提供了新思路。以胰腺癌腫瘤干細胞為靶向的治療存在如下難題：1.現有的抗腫瘤藥物大都是針對處于活躍周期的細胞，而腫瘤干細胞大多是處于G0和G1期;2.大部分的腫瘤干細胞與正常干細胞表達相同的表面標志物，靶向治療應找出他們之間存在的差異，在殺傷腫瘤干細胞的同時不損傷正常干細胞;3.很多調節腫瘤干細胞自我更新與多向分化的信號通路在干細胞中也發揮著重要的作用，如Hedgehog，C-Met和NF-κB等，需要對腫瘤干細胞生物學行為及調控其自我更新網絡機制的完整了解。隨著對胰腺癌干細胞研究的深入，必將為更確切的靶向治療提供可能，對最終實現胰腺癌的治愈也有深遠意義。

有研究表明，上皮間質化（Epithelial to Mesenchymal Transition，EMT）是一種胰腺癌耐藥的可能機制，并且EMT與腫瘤轉移也呈正相關。以EMT通路相關的一些小分子為靶點，具有發展胰腺癌靶向治療新藥的潛力。然而，EMT受復雜的信號網絡調控，進行單用靶點干預必然效果不佳，如何找尋該網絡中的關鍵點仍是有待解決的問題。

另一個研究的熱點領域是與胰腺癌相關的microRNAs，它不僅可用于診斷及臨床預后評價，同時可作為潛在的靶向治療方向。

4小 結

目前，隨著醫療技術的進步，許多腫瘤治療療效明顯改觀，但胰腺癌由于自身的特殊性，常規治療手段療效始終不盡如人意。大量資料表明，目前胰腺癌治療的一線化療藥物吉西他濱能改善患者臨床癥狀，但總有效率只有10%-20%，1年生存率僅18%。傳統細胞毒性藥物療效不佳，新興靶向治療藥物讓人們看到了胰腺癌治療的希望。尋找更有效的分子靶向藥物以及聯合應用多種治療方法，將是實現胰腺癌療效明顯改善的有效突破口。在眾多靶向治療藥物的研究中，已取得初步成效的是吉西他濱與靶向治療藥物聯合，有一些靶向藥物進入了2期或3期臨床試驗，用于治療進展期胰腺癌患者。

雖然靶向治療顯示出了良好的發展前景，但其治療成效與多種因素有關，如分子靶點的特異性，癌細胞微環境，患者的機體免疫功能，藥物局部富集量等，因而尚待進一步完善。

參考文獻

[1] Jemal A， Siegel R， Ward E， et al. Cancer statistics， 2008. CA Cancer J Clin. 2008，58（2）：71–96.

[2] Messick C， Hardacre JM， McGee MF， et al. Early experience with intraoperative radiotherapy in patients with resected pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg，2008，195：308–312.

[3] Han， SS， Jang JY， Kim SW， et al. Analysis of long-term survivors after surgical resection for pancreatic cancer. Pancreas，2006，32：271–275.

[4] Poulsen HE， Prieme H， Loft S. Role of oxidative DNA damage in cancer initiation and promotion. Eur J Cancer Prev，1998，7（1）：9-16.

[5] Shaw RJ， Cantley LC. Ras， PI（3）K and mTOR signalling controls tumour cell growth. Nature， 2006，441：424–430.

[6] Muller MW， Friess H， K?ninger J， et al. Factors in?uencing survival after bypass procedures in patients with advanced pancreatic adenocarcinomas. Am J Surg，2008，195：221–228.

[7] Bianco C， Giovannetti E， Ciardiello F， et al. Synergistic antitumor activity of ZD6474， an inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and epidermal growth factor receptor signaling， with gemcitabine and ionizing radiation against pancreatic cancer. Clin CancerRes ，2006，12：7099–7107.

[8] Jia Z， Zhang J， Wei D， et al. Molecular basis of the synergistic antiangiogenic activity of bevacizumab and mithramycin A. Cancer Res，2007，67：4878–4885.

[9] Shah AN， Summy JM， Zhang J， et al. Development and characterization of gemcitabine-resistant pancreatic tumor cells. Ann Surg Oncol，2007，14（12）：3629–3637.

[10] Christiansen JJ， Rajasekaran AK. Reassessing epithelial to mesenchymal transition as a prerequisite for carcinoma invasion and metastasis. Cancer Res，2006，66（17）：8319–8326.

[11] Shah AN， Summy JM， Zhang J， et al. Development and characterization of gemcitabine-

resistant pancreatic tumor cells. Ann Surg Oncol，2007，14（12）：3629–3637.

[12] Christiansen JJ， Rajasekaran AK. Reassessing epithelial to mesenchymal transition as a prerequisite for carcinoma invasion and metastasis. Cancer Res，2006，66（17）：8319–8326.

[13] Camp ER， Yang A， Gray MJ， et al. Tyrosine kinase receptor RON in human pancreatic cancer： expression， function and validation as a target. Cancer，2007，109（6）：1030–1039.

[14] Negrini M， Ferracin M， Sabbioni S， et al. MicroRNAs in human cancer： from research to therapy. J Cell Sci，2007，120：1833–1840.

[15] Oreilly EM，Abou-alfa GK. Cytotxic therapy for advanced pancreatic adeno-carcinoma.SeminOncol，2007，34（4）：247-253.

[16] Zalatnal A. Novel therapeutic approaches in the treatment of advanced pancrestic carcinoma. Cancer Treat Rev，2007，33（3）：289-298.

[17] Ducreux M， Boige V， Malka D. Treatment of advanced pancreatic cancer. Semin oncol，2007，34（2）：S25-30.

[18] Pliarchopoulou K， Pectasides D.Pancreatic cancer：Current and future treatment strategies. Cancer Treat Rev，2009，35（5）：431-436.