床旁自動調節在急性腦病中的研究進展

摘要：最新研究發現，自動調節對腦血流起著關鍵作用，自動調節受損與功能和臨床預后不良有關。對自動調節產生的最佳灌注壓進行持續監測，可以預防繼發性損傷并改善患者預后。對ICU醫生而言，床旁自動調節進行連續監測已成為診療手段之一，雖然其臨床效果有待前瞻性和隨機試驗研究，但自動調節在為損傷大腦創造最佳生理環境中具有巨大潛力。我們對急性腦損傷自動調節相關的一些最新研究進行分析，討論其在ICU患者管理中的應用，并總結出進一步的研究方法。

關鍵詞：床旁;自動調節;急性腦病;患者

1.自動調節及臨床應用可能性

越來越多的證據表明，壓力自動調節不是“全或無”的改變，而是在患者體內動態地改變，這為個體治療提供了理論依據。此外，越來越多的人認識到自動調節作為一種潛在的病理缺陷，伴隨著灌注和代謝受損，可導致各種急性疾病造成的繼發性損傷加重和功能惡化。因此，對急性腦損傷患者而言，腦自動調節監測是一種合理的治療策略，通過調控血壓波動，最大程度地保留自動調節功能，或最大程度地降低低血容量和高灌注帶來的危害。

由于大腦自動調節床邊連續監測的可行性，大腦自動調節技術開發和其在ICU患者臨床治療和管理中有著廣泛的應用前景。我們對腦自動調節在各種腦病中的應用進行評估，并對自動調節得出的診療方案進行討論。

2.自動調節在急性腦病中的應用

2.1創傷性腦損傷（Traumatic brain injury，TBI）

TBI是一種異質性疾病，由TBI引起的繼發性損傷可引起病理生理學改變，從而導致葡萄糖代謝和體溫調節紊亂，呼吸和腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）中斷。對TBI患者而言，控制腦灌注是治療關鍵所在，盡管大多數TBI患者腦灌注壓（Cerebral perfusion pressure，CPP）波動相對平緩。

迄今為止，對TBI患者進行有創和無創神經監測是腦自動調節監測中廣泛應用的監測方式，雖然其病理生理學機制尚不清楚，但對一些自動調節受損的TBI患者使用傳遞函數分析（Transfer function analysis，TFA）證明了其合理性。為了進一步了解TBI患者的腦血管反應，我們使用實時計算和壓力反應指數（pressure reactivity index，PRx）對此進行評估，只需對這些患者進行數小時的連續監測并使用數學算法對曲線進行擬合，即可確定患者的最佳CPP（CPPopt）。此外，患者的中位CPP與計算得出的CPPopt之差代表了更差的臨床和功能預后。最近，Donnelly等對CPP自動調節進行估計并導出閾值，從而提出完整自動調節最佳CPP范圍?；颊逤PP長時間低于計算下限，出現預后不良和病死的可能性較大。這些研究表明，CPP是可調節變量，對患者CPP進行自動調節并導出具體參數在臨床實踐中具有廣泛的應用前景。

2.2.蛛網膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）

?的SAH患者在住院期間會出現病情惡化。SAH導致的主要并發癥和殘疾原因包括遲發性腦缺血（Delayed cerebral ischemia，DCI）。盡管嚴重的血管痙攣與DCI相關，但人們對其因果關系存在質疑。因此，單靠動脈狹窄似乎不足以解釋引起DCI的病理生理學因素。一些前瞻性研究表明SAH會導致腦自動調節功能受損[1]。如果沒有明確的分子途徑，人們對腦自動調節與DCI之間的關系仍存在質疑。大多數研究表明腦缺血導致的血管麻痹和內皮功能障礙是自身調節受損的原因。因此，我們需要進一步研究自動調節障礙的病理生理學機制，并對繼發性損傷發生的風險進行評估。

越來越多的人建議將血壓優化和加強對血壓管理作為治療方案中的重點，但迄今為止此治療仍被嚴重忽視。幾項回顧性研究表明，優化CPP可改善SAH患者自動調節功能和CBF，從而改善患者的預后。使用近紅外光譜（Near-infrared spectroscopy，NIRS）和其他連續監測方式進行的前瞻性隨機試驗，通過計算得出的血壓最佳調控范圍從而指導SAH患者治療，有助于增強人們對此方法的了解。

2.3.缺血性卒中

血塊阻塞血管管腔使有效血流量降低至臨界閾值以下導致急性缺血性腦卒中，在數分鐘至數小時內出現不可逆的組織損傷區域。血管成功再通之前，最終的梗塞面積很大程度上取決于側支血管代償灌注能力。

即使成功再通，至少在一周之內，腦自動調節仍處于受損狀態。盡管缺血性腦卒中自動調節障礙的病理生理學機制尚未研究清楚，但可能與組織乳酸酸中毒導致的血管麻痹有關。自動調節障礙在受損半球更為嚴重，并且與更差的預后和更大的梗塞面積有關。然而，自動調節受損表明，缺血性卒中使系統壓力發生改變進一步影響到腦循環，使患者因CBF不足而出現新的梗塞。這一點特別重要，因為超過 60%的急性缺血性卒中患者會出現短暫性高血壓，但其最佳治療方案仍沒有統一標準。盡管血壓調控仍然是卒中管理中的關鍵，但是指南中對急性和亞急性發病期血壓調控的具體治療方案沒有統一標準。目前涉及血壓調控的指南建議不要對血壓進行干預，除非患者血壓超過220/120，或超過180/110mmHg且需要入院進行溶栓治療。然而，對可能受益于血壓調控的患者而言，患者的人口統計學參數沒有具體意義，因此也不用考慮患者自身獨特的生理調節。通過對高?；颊哌M行識別，以及針對患者腦灌注壓波動制定的血壓治療方案對缺血性卒中患者有重要意義，我們的干預措施旨在限制梗死的進展以及高灌注帶來的不良后果。

3.存在的問題及展望

盡管以CPPopt為導向的治療可以改善TBI患者的預后，但仍存在許多問題。CPPopt是最理想的治療參數還是CPP應該保持在自動調節下限以上？是否應該單獨使用CPPopt或與其他監測方式得出的參數一起使用？目前針對這些問題，正在進行的一項前瞻性臨床研究（NCT02982122）表明，與標準治療方案相比，使用自動調節指導TBI患者的血壓好處更多。此外，當無法使用連續有創監測時，還需要進行更多的前瞻性研究來評估如NIRS和TCD等無創監測方式在臨床中的應用。

4.總結

實時連續監測患者的床旁自動調節已應用于臨床治療。大量觀察性研究表明，各種急性腦損傷導致的腦自動調節功能受損、完整的自動調節功能喪失與更差的預后獨立相關。迄今為止，雖然沒有有關研究表明大腦自動調節能夠優化患者的治療方案，但基于自動調節實施的治療（如CPPopt驅動療法）表現出的巨大潛力，可為臨床治療帶來有意義的幫助。在當今更強調個體化治療的年代，根據患者實時自動調節，制定適用于血壓升高和降低的藥物治療方案，可優化腦灌注壓并最終改善患者的臨床和功能預后。

作者簡介：杜曉鳳，女，1975.7，漢族，青海西寧，本科，講師，研究方向：護理類，畢業單位：中國醫科大學。