LCBDE治療膽囊結石并肝外膽管結石的效果

沈學藝　陳宇峰 陳德烽　許篤行 李政　劉敏超　陳錦鴻

【摘要】 目的：探究腹腔鏡聯合膽道鏡（LCBDE）治療膽囊結石并肝外膽管結石的臨床效果。方法：選取2017年2月-2019年5月于筆者所在醫院就診的膽囊結石并肝外膽管結石患者405例，按照隨機數字表法分為對照組（202例）和觀察組（203例）。對照組行傳統開腹手術治療，觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡治療，觀察兩組臨床療效、血清IL-1β、TNF-α和TBIL水平及并發癥情況。結果：觀察組臨床總有效率（100%）高于對照組（96.04%），差異有統計學意義（P<0.05）。治療后觀察組IL-1β、TNF-α和TBIL水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組并發癥發生率（2.16%）低于對照組（10.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：LCBDE治療膽囊結石并肝外膽管結石的臨床效果顯著，安全性良好，可有效降低患者體內的炎癥水平。

【關鍵詞】 腹腔鏡 膽道鏡 膽囊結石 肝外膽管結石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.007 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）18-00-03

Efficacy of LCBDE in Treatment of Cholecystolithiasis and Extrahepatic Bile Duct Stones/SHEN Xueyi， CHEN Yufeng， CHEN Defeng， XU Duxing， LI Zheng， LIU Minchao， CHEN Jinhong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -17

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscope （LCBDE） in treatment of cholecystolithiasis with extrahepatic bile duct stones. Method： From February 2017 to May 2019， 405 patients with gallstones and extrahepatic bile duct stones were selected and divided into the control group （202 cases） and the observation group （203 cases）. The control group was treated with traditional open surgery， the observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy， and the clinical effect， serum IL-1β， TNF-α and TBIL levels and complications of the two groups were observed. Result： The total clinical response rate in the observation group （100%） was higher than that in the control group （96.04%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-1β， TNF-α and TBIL in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group （2.16%） was lower than that in the control group （10.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： LCBDE is effective and safe in treatment of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct stones. It can effectively reduce the level of inflammation in patients.

[Key words] Laparoscope Choledochoscope Cholecystolithiasis Extrahepatic bile duct stones

First-authors address： Zhangzhou Hospital， Zhangzhou 363000， China

由于膽囊結石并肝外膽管結石患者的年齡、體質及結石數量的限制，很多患者不符合傳統開腹手術的手術指征，極易發生感染、出血、膽道炎等并發癥，引起患者血清因子情況。腹腔鏡聯合膽道鏡（LCBDE）治療具有創面小、恢復快、清理結石徹底等優點，因此其對于患者體質及結石數量的限制較少，適應范圍更為廣泛，且并發癥情況較少[1]。目前臨床對于雙鏡治療膽囊結石并肝外膽管結石臨床效果的研究尚不充分。本文旨在探究腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并肝外膽管結石的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2019年5月于筆者所在醫院就診的膽囊結石并肝外膽管結石患者405例。納入標準：（1）患者年齡18歲以上，且在70歲以下;（2）影像學檢查提示膽囊結石合并肝外膽結石;（3）出現反復右上腹疼痛;（4）結石呈非泥沙樣，膽管結石≤2 cm;（5）近期未行其他相關治療;（6）患者肝功能未出現異常。排除標準：（1）凝血功能或造血系統疾病;（2）合并有心臟、腎等重要臟器功能不全;（3）合并有免疫功能障礙或全身性感染疾病;（4）經影像學檢查提示膽總管狹窄。按照隨機數字表法分為對照組（202例）和觀察組（203例）。對照組男102例，女100例;年齡36～64歲，平均（51.02±4.32）歲;ASA分級：Ⅰ級168例，Ⅱ級24例，Ⅲ級10例;膽囊結石并膽總管結石157例，并左、右膽管結石45例。觀察組男101例，女102例;年齡34～66歲，平均（51.13±4.29）歲;ASA分級：Ⅰ級154例，Ⅱ級31例，Ⅲ級18例;膽囊結石并膽總管結石153例，并左、右膽管結石50例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已通過倫理委員會批準，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均進行常規消炎、抗感染、鎮痛等藥物治療。

對照組行開腹手術治療。操作方法為于患者右腹直肌旁或右肋緣下進行切口進行膽總管探查，如膽囊管開口靠前或者直徑較大，醫者可沿著膽囊管將膽總管斜行切開，同時通過膽道器械進行術中膽道造影，然后放置T管，加壓注水;檢查腹部有無滲漏，若無異常，則進行關腹操作。術后14 d T管及常規造影均無異常，則可拔管。

觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡治療。全身麻醉后，構建CO2人工氣腹，孔1：于肚臍旁進行穿刺，放入套管穿刺器1和腹腔鏡;孔2：然后在腹腔鏡觀察于劍突下行穿刺并放入套管穿刺器2，觀察膽囊情況;孔3：以膽囊所處位置為切口，放入套管穿刺器;在腹腔鏡的觀察下通過牽引線將膽囊底部縫合并牽引提出膽囊，在引開膽汁后，切開膽囊，于膽囊內放入膽道鏡，通過取石網將結石取出，縫合膽囊切口，取出牽引線，將膽囊復位，置入引流管并縫合切口。在手術過程中，密切關注膽汁有無溢出。

1.3 觀察指標及療效評價標準

觀察兩組臨床療效、血清白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和總膽紅素（TBIL）水平及并發癥情況。

臨床療效分為三級。治愈：影像學檢查未發現結石殘留，臨床癥狀及體征完全消失;有效：影像學檢查發現有少量結石殘留，臨床癥狀和體征有所好轉;無效：影像學檢查顯示結石未取出或大部分未取出，臨床癥狀和體征無任何緩解?？傆行?（治愈+有效）/總例數×100%。分別于手術前和手術后，取患者空腹靜脈血，分離血清后，血清IL-1β和TNF-α水平通過酶聯免疫吸附試驗檢測;血清TBIL水平通過總膽紅素測定試劑盒（國產/上海君瑞生物）檢測。并發癥主要包括切口感染、腸粘連、術后出血、急性膽道炎。

1.4 統計學處理

通過SPSS 20.0軟件分析本次研究所有數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組臨床總有效率（100%）高于對照組（96.04%），差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α和TBIL水平對比

治療前兩組IL-1β、TNF-α和TBIL水平比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組IL-1β、TNF-α和TBIL水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況對比

觀察組并發癥發生率（2.16%）低于對照組（10.00%），差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

既往，開腹手術是治療膽囊結石并肝外膽管結石的主要方法，但是其手術創面較大，導致患者極易出現傷口感染、出血等情況;且肝外膽管走形彎曲，導致開腹手術極易出現結石殘留等情況[2]。近年來，腹腔鏡和膽道鏡微創手術開始進入醫生們的視野范圍，腹腔鏡和膽道鏡治療具有創面小，恢復快，價格便宜等特點[3]。

膽道鏡和腹腔鏡具有成像極為清晰，可讓醫者更加清楚地觀察到患者膽囊和肝外膽道的情況，有效減少了殘石遺留的概率;同時LCBDE手術屬于微創手術，不需要切開膽總管，因此造成的創面及對于臟腑組織的損傷都大幅度減小，既可減少出現并發癥的可能性，也可縮短患者恢復時間;再者LCBDE手術不需要放置T管，可降低術后對于患者生活的影響及進一步降低出血和感染的風險[4-6]。

研究結果顯示，觀察組臨床總有效率（100%）高于對照組（96.04%），差異有統計學意義（P<0.05）。這一結果表示，LCBDE治療膽囊結石并肝外膽管結石的臨床效果顯著，這一結論和鄧沖等[7]研究結果一致。

膽囊結石并肝外膽管結石患者由于結石對于膽囊和膽管組織的損傷，甚至導致膽汁的異常情況，因此常會引起機體的炎癥反應，而機體的炎癥情況與患者術后的狀態及康復情況密切相關[8]。本文以炎性因子IL-1β和TNF-α水平來評估患者機體炎癥情況，通過研究發現，治療后，觀察組IL-1β、TNF-α和TBIL水平均低于對照組（P<0.05），說明LCBDE治療膽囊結石并肝外膽管結石可有效降低患者炎癥水平，改善患者的術后狀態。其原因可能是：膽囊結石并肝外膽管結石患者機體出現炎癥反應的主要原因有三個，（1）結石對于膽囊結膽道組織的損傷;（2）手術對于機體的損傷;（3）結石或手術導致膽汁外溢[9]。LCBDE治療通過其清晰的成像，可減少殘石情況的發生率;因為其為微創手術，創面較小，對于機體的損傷較小，從而減少了炎癥反應的發生情況;LCBDE不需要切開膽總管，且對于其他組織的損傷也較小，極大降低了膽汁外溢的風險，從而減少了膽汁外溢導致急性膽道炎癥的可能性[10]。

傳統開腹手術經常出現的并發癥主要包括切口感染、腸粘連、術后出血及急性膽道炎。因此本次研究也主要從這四個方面對該種治療方式的并發癥進行評估[11]。研究結果顯示，觀察組并發癥發生率（2.16%）低于對照組（10.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。其原因可能是：切口感染和術后出血的發生率與切口長度及手術時間呈正相關，LCBDE治療可通過極小的切口進行手術，同時由于其成像更為清晰，便于醫者手術時可更為清楚地觀察到患者體內的情況，從而提升了手術效率，減少了手術時間;腸道粘連的發生率與對于腸道及周圍組織的損傷情況呈正比，LCBDE手術過程中對于腸道及周圍組織切口都較小，且由于成像清晰，減少了為了便于觀察而產生的切割[12]。

綜上所述，LCBDE治療膽囊結石并肝外膽管結石的臨床療效顯著，安全性良好，可有效減少其并發癥發生率，降低機體的炎癥水平。

參考文獻

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（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：馬竹君）