泌尿系結石首次發現年齡與病程長短和腎功能損傷相關

喬 逸，肖 河*，樊曉紅，石冰冰，紀志剛，李漢忠

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.泌尿外科； 2.腎內科， 北京 100730)

長期以來，泌尿系結石(urinary stone)是一種常見病和多發病，據國內權威研究估計，中國泌尿系結石患病率為6.4%[1]，而美國患病率為8.8%[2]。泌尿外科醫生對結石的治療始終遵循“結石-手術-再結石-再手術”的循環，缺乏對結石從病因、診斷、治療到預后的整體認知。由于目前泌尿系結石外科治療

基本實現微創化和普及化，結石預后較之前有明顯改善，學術界也更少關注結石對患者健康的長期影響。但從目前國內外的相關研究來看，泌尿系結石對患者健康、社會生活等各方面的影響是不容忽視的[3-4]。特別是對腎功能的影響，目前多數研究認為，泌尿系結石可以損傷患者腎功能[5-7]，這種損害可能與多個因素相關，但是結石首次發現年齡和病程長短與腎功能的關系尚不明確。北京協和醫院泌尿外科自2016年5月以來開展了泌尿系結石的代謝評估工作，本研究利用該臨床資料，回顧性分析了患者首次發現結石的年齡和病程長短與腎功能的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象為北京協和醫院泌尿外科結石代謝評估臨床數據庫病例。北京協和醫院泌尿外科自2016年5月以來開展了泌尿系結石的代謝評估臨床工作，對所有代謝評估病例均收集患者病史、血尿化驗指標、結石影像學結果、手術資料等，建立代謝評估數據庫。

患者的納入標準如下：1)北京協和醫院泌尿外科門診及住院的泌尿系結石患者；2)自愿進行代謝評估并入組研究，簽署知情同意書。排除標準如下：1)根據自愿原則，不同意進行代謝評估及入組研究的患者；2)因各種因素導致無法配合相關病史采集和化驗檢查的患者。

1.2 患者一般資料

自2016年5月至2020年5月，北京協和醫院泌尿外科代謝評估工作共研究183例病歷資料完整患者，均納入本研究。其中，男性125例(68.3%)，女性58例(31.7%)。最小年齡不滿1歲(0歲)，最大年齡78歲，平均年齡(44.3±13.1)歲(表 1)。

表1 納入患者性別及年齡分布Table 1 Distribution of gender and age among included patients

本研究定義患者首次發現泌尿系結石的年齡(歲)=首次發現泌尿系結石的時間(年)-出生時間(年)，患者泌尿系結石病程(年)=末次就診日期(年)-首次發現泌尿系結石的時間(年)?；颊呤状伟l現泌尿系結石的含義，既包括患者因泌尿系結石相關癥狀，如腰痛、血尿、感染等就診發現泌尿系結石，還包括因體檢偶然發現泌尿系結石等。本研究所使用腎小球濾過率(eGFR)均以患者血肌酐濃度(Scr)、血尿素氮(Urea)、血清白蛋白(Alb)、年齡、性別等為基礎，按腎臟病飲食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)公式計算，以mL/min×1.73 m2為單位。

1.3 統計學分析

2 結果

本研究所納入的183例患者中，首次發現結石的年齡最小的不滿1歲(按0歲計)，最大的為66歲，平均年齡為(34.6±13.7)歲；最短病程小于1年(按0年計)，最長病程為42年，平均病程為(10.3±8.8)年；最大eGFR 247.3 mL/min×1.73 m2，最小eGFR 4.0 mL/min×1.73 m2，平均eGFR (87.2±27.6)mL/min×1.73 m2。根據eGFR對患者腎功能進行分級，分布情況如表2所示。

表2 不同腎功能分級的分層情況Table 2 Stratification of renal function according to eGFR

根據上述結果，可以發現在腎功能分級越高的患者中，泌尿系結石的平均病程更長。在腎功能1～3級的患者中，也呈現出隨著腎功能分級越高，患者首次發現結石的平均年齡越大的趨勢，由于腎功能4～5級患者數量少，這種趨勢并不顯著。但遺憾的是，首次發現結石的年齡和平均病程所表現出的這種可能的趨勢，在不同腎功能分級患者之間并不具有統計學差異。

利用多元線性回歸方法對患者首次發現泌尿系結石的年齡、病程長短以及目前eGFR水平進行分析，結果提示患者首次發現泌尿系結石的年齡、病程長短和目前eGFR水平之間存在線性相關(P<0.05)。

進一步分析得出回歸常數為128.655，首次發現結石年齡的系數為-0.833(P<0.05)，病程長短的系數為-1.227(P<0.05)。得出線性回歸方程如下：

eGFR=128.655-0.833×結石發病年齡(歲)-1.227×結石病程(年)

可見，首次發現泌尿系結石的年齡越大、結石病程越長，患者eGFR越低，腎功能越差，這與上述在不同腎功能分級患者中的觀察結果基本一致。

3 討論

目前，泌尿系結石與慢性腎功能不全(CKD)，甚至終末期腎病(ESRD)的相關性已得到學術界的普遍認同[6-10]。一方面，泌尿系結石可以從3個方面造成腎功能損害：1)結石本身引起的泌尿系梗阻和感染；2)成石條件同時造成的腎間質破壞(單基因病、繼發性高草酸尿癥等)；3)結石手術治療帶來的繼發腎損害[11-12]。另一方面，目前的研究普遍認為，泌尿系結石與高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病以及許多慢性病狀態密切相關[13-15]。有學者認為上述代謝性疾病等因素也可能參與了結石患者腎功能損傷的病理生理過程[9]，但目前尚缺乏有力的循證醫學證據加以證明。從目前的研究來看，在泌尿系結石患者中，高齡、女性、高尿酸血癥、低體質指數(BMI)以及尿液成分排出減少均是腎功能損害可能的高危因素[16-17]，而不同成分結石對腎功能的影響目前尚無定論，缺乏權威證據支持[8,16,18]。

本研究發現，患者首次發現泌尿系結石的年齡、結石病程長短與患者eGFR水平具有線性相關性，即首次發現結石的年齡越大、結石病程越長，患者eGFR越低，腎功能越差。有兩項研究均考慮到結石患者年齡因素對eGFR的影響，認為高齡是導致結石患者eGFR下降的重要因素[16-17]。盡管上述研究中所納入的年齡均為患者納入研究時的年齡，并非患者發病年齡，但仍具有重要的提示作用。人體衰老勢必帶來各項機能的退化，如認知功能、運動功能、心臟功能、腎臟功能等，隨之而來的是機體對病理條件的適應和調節能力的下降。美國梅奧醫學中心的研究人員曾對衰老和腎臟結構的改變進行了研究，發現隨著年齡的增加，腎臟大體結構和超微結構均會發生相應變化，如腎臟皮質體積下降、腎臟表面明顯粗糙、腎小球硬化、腎間質纖維化以及腎小管萎縮等，而與eGFR相伴的是腎單位數量的下降[5,19]。因此我們推測，在相同條件下，發現結石越晚的患者由于腎臟更差的基礎條件，則有更大概率因結石而導致腎臟功能的損傷。

通過檢索中文和英文數據庫，我們并沒有發現關于泌尿系結石病程長短對腎功能影響的文獻資料。但顯而易見的是，結石病程的長短，往往與結石復發次數、癥狀發作頻率等密切相關。泌尿系結石癥狀反復發作、泌尿系梗阻的反復發生以及結石治療后的復發等均是泌尿系結石引起腎功能損害的重要原因[5]。這或許能夠解釋結石病程長短對腎功能的影響。

有研究指出[8]，長期以來我們都低估了泌尿系結石造成ESRD的嚴重后果，因此我們更應重視利用結石精準分析和代謝評估的手段，實現早期診斷并提供更為恰當的治療和預防方案，阻斷結石損害腎功能的各種促進因素。結合本研究結果來看，對于高齡患者發現泌尿系結石，要更加警惕腎功能的損害，重視腎功能的保護，盡早解除泌尿系梗阻、感染等其他因素。同時，對于年輕的結石患者，在結石的治療中要重視代謝評估的作用，應從病因學角度積極治療和預防結石，縮短結石病程，減少結石復發，達到長期保護腎功能的目的。