外源性過敏性肺泡炎發病機制及診治

劉曉虎，任建平，任茂，韓丙超，王天軼

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第980醫院（白求恩國際和平醫院）呼吸內科，河北 石家莊 050082）

0 引言

外源性過敏性肺泡炎是一種肺部疾病，需在早期進行及時的診斷，并采取針對性的治療，以改善患者的疾病癥狀，有效抑制疾病的發生發展。鑒于此，本研究對外源性過敏性肺泡炎發病機制及診治進行綜述。

1 外源性過敏性肺泡炎的發病機制

1.1 遺傳原因。由于機體與變應原的接觸強度發生變化，易引發機體出現免疫反應，進而引發外源性過敏性肺泡炎。接觸相同變應原后，約10%左右的患者會并發外源性過敏性肺泡炎，提示遺傳易感性在外源性過敏性肺泡炎的發生中起到重要的作用。張威等的研究中報道[1]，3例慢性外源性過敏性肺泡炎患者是端粒酶逆轉錄酶突變的攜帶者。因此，以上研究說明外源性過敏性肺泡炎可能對肺纖維化產生遺傳易感性。

1.2 環境因素。外源性過敏性肺泡炎患者中，易感個體在含有放線菌、真菌孢子、動植物蛋白質細菌及某些化學物質等具有抗原性的物質中，會引發外源性過敏性肺泡炎疾病。然而抗原的暴露形式對外源性過敏性肺泡炎患者的預后具有較大的影響，長期暴露于小劑量的抗原環境中，會增加慢性外源性過敏性肺泡炎的發生幾率。

1.3 免疫反應因素

1.3.1 免疫I型過敏反應：李矢云等的研究報告顯示[2]，外源性過敏性肺泡炎患者中的飼鴿者對鴿抗原出現潮紅癥狀，一些患者與鴿抗原激發物接觸后會導致患者發生哮喘等問題。過敏性肺泡炎的易感人群主要為農民群體，該部分發病人群的支氣管肺泡灌洗液和肺組織中的肥大細胞顯著增多，且呈現出脫顆粒形態，少數患病人群的體內的嗜酸性粒細胞明顯增多。說明免疫Ⅰ型反應極可能參與了外源性過敏性肺泡炎疾病的發病，但特應性體質者的中發病率并未增加。

1.3.2 免疫Ⅱ型過敏反應：張維等的研究中曾報道[3]，在外源性過敏性肺泡炎的農民發病群體的支氣管壁中發現了放線菌的抗原和免疫球蛋白補體，在肺組織中還找到單核細胞，因此可以認為，由于抗原的因素，將農民發病群體肺泡內的巨噬細胞及其旁路的補體途徑激活，進而產生細胞毒性。

1.3.3 免疫Ⅲ 型過敏反應：外源性過敏性肺泡炎患者處在急性發作期時，機體肺泡上皮細胞表面出現了大量的免疫復合物，機體無法將這些免疫復合物及時、完全清除時，其會利用經典途徑使補體被激活，并致使中性粒細胞趨化。免疫復合物所介導的炎性反應會引發機體出現急性肺損傷，若無法及時清除炎性細胞中的單核細胞及巨噬細胞，會將免疫復合物的補體系統激活，從而導致肺泡巨噬細胞產生炎癥介質，再一次將機體的炎癥反應激活，使炎癥因子在機體肺泡內聚集，進而對肺組織造成損傷?？梢?，隨著疾病的不斷發展，T 細胞所介導的Ⅲ型過敏反應占據了主導地位，引發肉芽腫及肺間質纖維化等。

1.3.4 免疫Ⅳ型超敏反應：慢性外源性過敏性肺泡炎患者在病情發作時，其肺泡內淋巴細胞數量劇增，肺部出現肉芽腫增生，這些反應均與 Ⅳ型超敏反應具有一定的相關性。慢性及亞急性外源性過敏性肺泡炎的發作原因主要是為T 細胞所介導的免疫應答使得T 淋巴細胞的遷移數量增加，且發展成為特征性的T 細胞性肺泡炎，T淋巴細胞和肺泡巨噬細胞均會對影響患者肺部的免疫反應?？梢?，Ⅳ型超敏反應與外源性過敏性肺泡炎的發生密切相關。

1.4 基因調節因素。在外源性過敏性肺泡炎患者的支氣管肺泡灌洗液中，T淋巴細胞在外源性過敏性肺泡炎患病人群的支氣管肺泡灌洗液中顯著升高，由于T 淋巴細胞會影響有絲分裂原的增殖性反應，T淋巴細胞的數量與其細胞活化、聚集、細胞增殖均密切相關。此外，在外源性過敏性肺泡炎患者支氣管肺泡灌洗液中，炎性細胞凋亡信號受體基因的表達在肺泡巨噬細胞及淋巴細胞中增多，說明凋亡受體基因可能參與了外源性過敏性肺泡炎患者機體的局部免疫反應。

2 外源性過敏性肺泡炎的診斷

2.1 病理診斷。外源性過敏性肺泡炎急性期的常見病理表現為肺泡、肺間質顯示出淋巴細胞浸潤現象，巨噬細胞胞漿呈空泡樣變化，在患者的肺泡腔內能夠見到較多滲出物，肺泡毛細血管可見出血管炎癥狀，支氣管壁可見抗原及淋巴細胞浸潤，并對管壁造成了破壞。在外源性過敏性肺泡炎亞急性期的肺泡腔內能夠見到非干酪性肉芽腫，慢性期病理表現為肉芽腫持續存在，且主要癥狀為肺間質纖維化，并伴隨鄰近區域出現不規則肺氣腫，其中上肺葉最易出現肺氣腫。

2.2 臨床表現診斷。外源性過敏性肺泡炎的臨床分型包括三種，分別為急性外源性過敏性肺泡炎、亞急性外源性過敏性肺泡炎、慢性外源性過敏性肺泡炎，其中：①急性外源性過敏性肺泡炎：急性外源性過敏性肺泡炎患者與過敏原接觸后，在短時間內即可發病，體格檢查時聞及雙肺底存在濕啰音，臨床表現癥狀可在短時間內逐漸緩解。急性期的外源性過敏性肺泡炎患者CT 典型變化為彌漫性邊界變得模糊、小葉中心有結節、磨玻璃樣密度明顯升高等。②亞急性外源性過敏性肺泡炎：亞急性外源性過敏性肺泡炎是由于反復低水平的接觸過敏原而引發的疾病，亞急性的發病通常較隱匿，且病程較長，臨床表現為的咳嗽、呼吸困難逐漸加重，發熱癥狀逐漸緩解。亞急性外源性過敏性肺泡炎CT變化為病灶邊界越來越清晰，局限性小葉間隔增厚，并伴有氣道陷閉塞征等。③慢性外源性過敏性肺泡炎：該病是由于患者與低水平過敏原持續接觸，進而引起患者發病，臨床癥狀為患者出現進行性的呼吸困難、干咳等，且與進行性纖維化相關，臨床表現與纖維化非特異性及特發性肺纖維化很難區分。慢性期外源性過敏性肺泡炎主要為彌漫性間質纖維化，晚期會發展成為“蜂窩肺”。

3 外源性過敏性肺泡炎的治療方案

外源性過敏性肺泡炎的治療措施常為減少與過敏原的接觸頻率、避免進入到過敏源環境中，還可采取激素療法。

3.1 減少接觸過敏原治療。外源性過敏性肺泡炎的首選療法為減少與過敏原物質的接觸，對生活環境中的過敏源進行干預，在日常生活、工作中需注意采取防塵和通風措施，定期對自身的生活場地及工作場地進行深度的打掃和消毒。對于工作需要必須接觸過敏源者，應告知其盡可能減少與過敏原接觸；從事飼養禽畜工作者，需保持飼養場所環境干凈，對家禽畜類的糞便進行及時的處理，保持濕化器及空調系統中水的清潔度，避免發生污染。

3.2 激素治療。目前，激素療法是治療外源性過敏性肺泡炎的主要藥物手段，當脫離過敏原后仍無法完全恢復者，需全身性的應用糖皮質激素進行治療。對于急性發病患者出現肺部滲出或低氧血癥時，需應用糖皮質激素實施急救治療，以減輕免疫炎癥反應，促使纖維化病灶吸收。焦琳等的研究數據顯示[4]，急性外源性過敏性肺泡炎患者應用潑尼松治療的效果優于對照組，患者的肺功能改善情況更優，擴散能力更佳。因此，采取糖皮質激素治療的效果較佳，可抑制炎癥反應，改善病情[5-7]。

3.3 免疫抑制劑治療。對于慢性發病患者，可使用免疫抑制劑類藥物行輔助治療，如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等[8]，此類藥物能夠治療因自身免疫所引發的肺部癥狀，治療外源性過敏性肺泡炎的效果明顯。王少飛等的研究中[9]，8例外源性過敏性肺泡炎使用利妥昔單抗治療后，9例行肺功能檢查表現為病情穩定和病情改善，其中1例患者表現出病情加重甚至惡化。

3.4 肺移植治療。對外源性過敏性肺泡炎患者需盡早進行肺移植評估，以提高其中期生存率。羅本濤等的研究數據顯示[10]，外源性過敏性肺泡炎患者經移植后的1、3、5 年的存活率分別為 96%、90% 、89%[11-12]。

4 結論

外源性過敏性肺泡炎的發病因素有遺傳因素、環境因素、免疫反應因素、基因調節等，臨床表現特異性低，影像學表現多樣，需結合病理診斷，確診后采取相應措施治理，以改善患者預后。