腸內營養制劑在胃腸道腫瘤術后的應用及研究進展

摘要：消化道腫瘤病人通常伴有營養攝入不足，其中，住院次數多，時間長的患者營養不足出現的概率更高，這是跟腫瘤其自身的狀況相聯系，其能夠使攝入的大多數營養物質流失，腫瘤在一定的胃腸道部位，這將阻止 營養攝取而且患者在經歷手術后會產生相應狀況，這會導致病人對營養的攝入更加困難。營養物質的缺乏使得病人的身體條件更加不穩定，減弱了治療的效果，使得病情更加難以好轉。所以，要想提高消化道病人恢復質量就必須要保證其營養物質的支持。

關鍵詞：腸內營養;消化道腫瘤;臨床應用

1.腸內營養制劑概述

1.1常用腸內營養制劑的分類

腸內營養（enteralnutrition，EN）由于維持患者營養狀況，更重要的是維持內臟器官的生理功能，如維持腸道黏膜屏障，維持正常結構和生理功能，減少胃腸道細菌易位，防止肝內膽汁淤積有重要意義;此外，操作簡單，對技術和設備要求較低，使用過程安全，相對較少的并發癥，，腸內營養制劑是胃腸道有消化吸收功能并需要進行營養支持的患者的首選。腸內營養制劑分為3大類：①氨基酸型、短肽型;②整蛋白型;③組件式腸內營養劑[1]。

1.2腸內營養制劑的特點

（1）氨基酸型、短肽型，這種類型的營養制劑幾乎或者是完全不需要機體對其進行消化，適合應用在胃腸道腫瘤的治療中。這些制劑可以進一步分為：平衡性和疾病特異性。

（2）整蛋白型，這一類型主要是由蛋白質和含氮分子構成，滲透壓接近于等滲（300～ 450mOsm·L-1），并且口感好，可直接口服，也可以管飼。適用于胃腸功能好的患者。這種制劑進一步細分為平衡型和疾病特殊類型，其中，平衡型可根據其組成的營養物質可分成膳食纖維型和非膳食纖維型;含中鏈脂肪奶（MCT）或MCT等。根據劑型可分為液體制劑和藥粉。而疾病特殊類型則包括：①糖尿病型營養劑;②腫瘤病型營養劑;③肺疾病型營養劑;④燒傷型營養劑;⑤肝臟疾病型營養劑;⑥腎臟疾病型營養劑。

（3）組件式營養制劑，這種類型的營養制劑通常是含有氨基酸、短肽、整蛋白、糖類等成分，其開發還有很大的空間。

2.腸內營養的優越性

2.1腸內營養與腸外營養的基礎差別

腸內營養（enteralnutrition，EN）和腸外營養（parenteral nutrition，PN）比有以下優點：（1）它能夠使胃腸道的細胞不受損傷，保持正常細胞功能。（2）當腸內營養制劑被吸收，可以使肝臟發揮其正常功能，有利于調節機體蛋白質的合成。（3）其能夠使機體各類激素正常分泌，使各器官發揮正常作用，降低其它類型病癥的出現。（4）攝入等量的營養物質時，使用了腸內營養制劑的病人要比使用腸外營養制劑的病人恢復得更好。（5）促進腸道蠕動的恢復。（6）它易于操作和監測，并發癥少，成本低。ReertOiit等[2]對255例有營養攝入不足的病例做了對比，發現，腸內營養制劑能夠使病人恢復速度更快，效果更好，并且治療所需費用也減少了很多。

2.2 腸內營養制劑所具備的腸內免疫營養

消化道病人的免疫功能通常會降低，手術對機體的損傷以及營養不足能夠引起機體免疫系統負擔加重，使病人得不到自身免疫功能的保障。調察發現，相應的腸內營養制劑能夠為機體保證所需能量，但是卻不能改變機體免疫系統的障礙。

目前的臨床調查顯示，免疫類制劑能夠使消化道患者的蛋白質合成率得到提高，降低患者接受手術之后其它并發癥的產生，使患者的恢復速度更快，為消化道病人在手術后的恢復期提供了更全面的保障。在使用免疫類營養制劑時，機體能夠接受更多的刺激，使免疫系統更好的發揮其功能，增加相關調節機制的運轉狀態，降低其它并發癥的產生，維持消化道的正常功能。

3.腸內營養的應用

3.1.胃腸道腫瘤病人術后腸內營養的應用

調查顯示，胃腸道腫瘤患者經常出現營養攝入不足和免疫系統受損，并且病人經歷了手術后，機體的免疫系統和消化系統都會受到不同程度的損傷，這樣就導致了患者其它病癥出現的概率升高。而且，消化道腫瘤病人營養狀況不佳的最主要原因是，腫瘤吸收了來自機體的營養物質，導致機體對營養物質的消化吸收變得更快，從而使患者出現更加嚴重的營養不良，使得體重減輕。

在以往的研究調查中，一般在胃腸道手術后，機體受到創傷刺激，會導致胃腸道基本功能的降低，阻礙了腸道運輸、消化和營養的吸收，因此大腸肛門排氣后功能恢復可以少吃。tioew等[2]在1955年對此作了大量的調查與統計，其調查結果顯示，在腹部手術后的兩個小時內，小腸運動和腸音恢復正常。后來Feiiter[3]等的調查結果顯示，胃功能一到兩天即可恢復，腸功能也會更早恢復其功能，Bernm[4]等也證明了這一調查結果的準確性。Sweodi提出，在正常的狀況下，應該在病人術后24小時以內為病人提供營養物質的補充。并且，現在很多調查結果都顯示手術后受到較重影響的一般是胃和結腸。及時為患者補充腸內營養制劑可以更快的恢復胃腸道的功能并且降低其它病癥的出現。同時，通過腸內營養的形成對胃腸道的刺激作用，能維持正常腸黏膜細胞結構，細胞與絨毛高度的連接，使腸粘膜機械屏障未受到損傷。

3.2.腸內營養的營養支持作用

有很多研究表明，在手術后，與術前相比，各種營養指標明顯下降，而消化道腫瘤患者由于自身的疾病和手術的壓力也增加了營養不良。在嚴重創傷的情況下，患者在高分解代謝的情況下，短時間內會發生體重減輕、體脂和骨骼肌缺失、游離胰腺酞胺、負氮平衡、降低組織修復能力、力量減弱、影響患者傷口愈合。

一系列的人體組成和大量的底物的測量表明，在高分解過程中，很難阻止人類蛋白質的丟失。Fewero研究表明，盡管在為病人提供更合理的代謝底物，但病人的高分解代謝，導致一系列應激反應并不是因為有大量的外源營養基質和逆轉。

腸內營養是保證機體消化吸收功能正常運轉的必要條件。近年來，人們已經從動物實驗中了解到，在長期應用于胃腸粘膜萎縮的PN現象后，可以發現異常的胃腸道系統形態學和功能紊亂，谷氨酸（Gln）是5碳氨基酸，是自由氨基酸的血液循環和內容池體內最豐富的氨基酸之一，其生物合成酰胺態氮是至關重要的細胞，因此，Gln是蛋白質代謝的重要調節因子，被認為是壓力下機體的必需氨基酸。

它的主要特征是繁殖速度快，并且吸收率高。研究表明，當機體受到損傷免疫功能下降時，并伴有Gln的肌肉和血漿濃度顯著降低，并且此時也將不會受到一般營養供給的影響。在這種情況下，肌肉自由Gln庫只占正常的20%。主要原因是創傷后器官中Gln的變化。在病情比較嚴重的情況下，Gln會加快流出，為胃腸道、免疫細胞和腎臟提供能量。根據調查顯示，外源性Gln可以使腸粘膜細胞的增殖速度加快，減低細胞凋亡的數量。血漿Gln也可以從小腸吸收食物蛋白，通過其膜表面的特殊載體釋放出來。

因此，高質量的蛋白在制備過程中可以通過小腸為身體提供Gln。嚴重的創傷，大手術，體內蛋白質分解產物除了糖在體外發育不良和肝臟蛋白質合成之前，也有效地維持肌肉氨基酸池中，為肌肉合成Gln提供氮源，Gln濃度較高，人體的免疫反應更強、更完美，然而Gln并不能定量地對人體的免疫功能做出響應，但是其能夠提高細胞增殖和維護腸腸黏膜的屏障功能，使生長激素的合成速度加快，增加蛋白質合成，也間接導致了生長激素IL 2同源受體直接或間接增加的免疫功能。Gln還支持谷胱甘肽合成，保證抗氧化系統不受影響，參與免疫調節，另一方面也能在蛋白質合成過程中發揮作用，調節機體的氨基代謝平衡。

所以，某些特定狀態中，只是提高氮平衡，而沒有采取措施來保證維持血漿中Gln的濃度，那將不會取得任何成效，并且會使機體的免疫系統受到損害，使病人的病情得不好更好的改善。在動物模型中，質膜的速度的癌癥是克制的，手術后的代謝反應，減少腫瘤宿主是非常重要的維持內部器官功能，它需要應用于創傷后Gln，為了提高主機自然殺傷細胞活性和減少腫瘤組織的生長。

但對于癌癥患者來說，Gln是一種必需氨基酸，因為腫瘤細胞的增殖需要Gln的參與，Gln是腫瘤細胞線粒體的主要氧化物基質。Soubal研究表明，對于患有惡性疾病的晚期腫瘤患者，體內Gln含量下降，Gln對機體有益。即使病情嚴重的情況下，機體代謝率比較高，但分解代謝要大于合成代謝，在這種情況下最需要的是維持病人體內平衡，幫助病人度過危機，而不是強調營養。因為分解代謝狀態不會因為患者的營養支持，只是為合成代謝狀態恢復，同時由于營養支持可能導致二氧化碳增加，糖原和脂肪沉積在肝臟和高血糖，增加患者的代謝負荷，影響器官的代謝和功能。平衡在準備支持，因此，能夠滿足患者的需要，為了避免這些問題的發生，與此同時，經過大量調查證明，腸內營養制劑與腸外營養制劑在改善患者營養狀況方面有很多相同之處，然而在費用上腸內營養制劑則比腸外營養制劑要低得多。

4.總結

綜上所述，腸內營養制劑已經在臨床中得到了廣泛的應用，特別是在消化道腫瘤的治療中。以后的腸內營養制劑將會向免疫增強型的方向發展，而且要注重腸免疫營養和生態免疫營養的作用以及生長因子在增強營養方面的作用。但是，同時這也需要面對更多的困難和挑戰，因為腸內營養仍然不能完全取代腸外營養，并且病人的病情也不能一概而論，具體問題還需具體分析，找到最合適患者的營養方案，才能夠取得更好的臨床效果。

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作者簡介：王新功（1963.9）男，籍貫：山東省煙臺市，單位：山東中醫藥高等?？茖W校，職稱：副主任藥師，研究方向：中藥炮制。