淮安市洪澤區“醫養結合”模式研究與對策

高夢圓?宋玥?全鳳芹

摘要：“醫養結合”是在健康中國戰略下緩解養老壓力的創新之舉，是積極應對人口老齡化的重要舉措，是實現廣大老年人老有所養、病有所醫的必要條件。為分析研究洪澤區“醫養結合”發展模式，調研組通過調查問卷、實地查看和個別訪談等形式，深入分析洪澤區“醫養結合”目前現狀，查找問題不足，形成相關對策建議。

關鍵詞：醫養結合;養老模式;老人

當一個國家或地區65歲及以上老年人口數量占總人口比例超過7%或確定60歲及以上老年人口占總人口比例超過10%，意味著這個國家或地區進入老齡化。截止2018年底，淮安市現有60周歲以上老年人口103萬人，占全市戶籍人口18.26%，是人口老齡化發展較快的地區之一。

一、洪澤區“醫養結合”模式的發展背景

洪澤區老齡化日益嚴峻。目前，淮安市洪澤區人口老齡化形勢突出，特點鮮明，主要呈現出“基數大、數量多、增速快”的特點：據統計，截止2019年底，洪澤區60周歲以上老年人口數量達到8.175萬，約占全區總人口的21.5%，遠遠高于國際老齡化認定標準的10%，預計到2022年，60周歲以上老年人口數量將突破10萬，占全區總人口的25%，老年人口基數將進一步擴大。目前洪澤區80周歲以上高齡老人約為1.018萬，占全區老年人口的12.5%。從全市來看，洪澤區老齡化增速位于各縣區前列。

洪澤區老齡化日益嚴峻，隨之而來的老年人口數量的增加與養老護理服務需求之間的矛盾，尤其是對長期醫療護理服務的需要正呈逐漸擴大趨勢。因此，探索和完善“醫養結合”多元化養老服務方式，以期滿足高齡、失能半失能、空巢和患病老人的多重醫療照護和生活料理需求，對共建淮河流域衛生聯盟、打造蘇北區域醫療高地具有重要實踐意義。

二、洪澤區“醫養結合”現狀及存在問題

目前洪澤區醫養結合單位共22家，其中兩證齊全且備案通過的2家，為樂齡安養中心和夕陽紅老年公寓，8家農村“五?！崩先斯B中心均有事業單位法人登記證書、醫療機構執業許可證，其中西順河鎮衛生院因缺乏專業醫務人員，醫務室暫未使用，取得養老醫護資格的人員有219人。2018年4月，洪澤區人民醫院及10個鎮（街道）衛生院與轄區內11家養老機構簽訂了醫養合作協議，按照協議規定，每月不少于1次安排醫護人員赴養老機構開展巡診和體檢活動，為轄區內養老機構老年人建立完善的個人健康管理檔案。區人民醫院成為市級安寧療護試點單位，新院區康養中心設置200張康復床位。2020年洪澤區老年人健康體檢任務32448人，按照任務數分配到各醫療衛生單位。

洪澤區老年公寓作為淮安市首家“醫養康護”于一體的醫養機構，已取得民政部門頒發的經營許可證，在餐飲服務保障、醫療服務保障、生活照護保障、精神娛樂保障等方面取得了一定的成效。但是，總體而言，洪澤區醫養機構和醫護人員的數量遠遠跟不上實際需求，“醫養結合”模式的問題日益凸顯。

（一）養老機構提供醫護服務能力不足

本次調研下發調研問卷140份，收回問卷131份，其中有效問卷112份。經分析，目前洪澤區大部分養老服務機構還停留在提供吃住和日常生活照料服務傳統的“養老院”模式階段，大部分養老服務機構沒有或很少配備專門醫務室和醫務護理人員，單獨設置醫療機構的養老服務機構基本沒有。

約有33%的老人反映養老機構存在護理項目不全面和服務設施不完善等問題。經過了解，很大部分原因是養老服務機構出于自身規避風險的考慮，不合理的設置入駐門檻，大部分養老服務機構拒絕失能、失智老年人入駐，只愿意接收生活能夠自理、年齡相對不大的老年人，導致洪澤區養老服務機構入駐老人年齡出現結構性偏差。調查發現，只有個別養老機構能夠提供醫療服務，但是費用較其他養老機構高出20%-30%，高昂的費用將很多家庭條件困難的老年人“拒之門外”。在本次調查中，約有26%的老人認為養老機構價格過高。此外，約有35%的老人反映醫護人員服務水平低。目前來看，大多數養老機構的護理人員以中年下崗婦女為主，初高中文化水平居多，多數沒有經過專業培訓或者培訓次數較少，和成熟的養老機構相比，還有很大的發展空間，目前洪澤區的養老服務水平遠遠無法滿足老年人日益增長的多元化養老需求。

（二）醫療機構參與養老服務程度不夠

2019年10月，國家衛生健康委等12部門聯合印發《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》（國衛老齡發[2019]60號），提出：“國家衛生健康委、民政部、國家中醫藥局將按職責分工，地方各級人民政府將負責制定醫養簽約服務規范，進一步規范醫療衛生機構和養老機構合作”?；窗彩泻闈蓞^立足當地實際，探索了“醫養結合”多種養老服務方式。多年以來，洪澤區人民醫院、中醫院、保健院等3家綜合能力較強的醫院與區內的養老機構相互獨立、自成系統。目前，洪澤區人民政府與深圳達實智能簽約“洪澤湖醫養融合體”PPP項目正在建設，區人民醫院作為洪澤區探索醫養融合的“排頭兵”，正在積極開展醫養融合相關工作。

在參與本次問卷調查的老人中，約有41%的老人選擇在養老院增設醫務室，21%的老人選擇在醫院建立養老病房。目前洪澤區鄉鎮（街道）衛生院開設了老年病中心，但僅限于收治患有常規（輕癥）疾病的老年人，暫不向重癥疾病的老年人開放，且衛生院床位有限，供需矛盾依舊突出?！昂闈珊t養融合體”項目一期工程正在建設，目前康養中心已試運營，能夠提供200張康復床位。

（三）醫療資源與養老服務銜接不暢

一般來說，大型醫療機構不專門提供專業化的生活護理服務，但是家庭條件較好的老人往往更親睞大型醫療機構的康復護理中心，一方面考慮到可以使用醫保，減少支出。另一方面考慮到就醫方便，一旦出現緊急情況可得到及時治療，這就導致出現老年人頻繁“押床”不入住的現象。這種現象在大城市很常見，不但加劇了醫療資源的緊缺，而且導致醫療資源未能得到有效利用。

有近一半的老人愿意接受醫養結合養老模式，但仍有一半老人因價格高、家人不同意、對機構的醫生醫術或醫療設施不信任等原因不太接受該養老模式，也給洪澤醫養結合留下了巨大的發展空間。此外，在養老服務信息化建設方面，洪澤區養老信息平臺建設相對較慢，整體工作滯后，缺乏衛生醫療部門支持，相關信息沒有做到及時共享，導致養老服務信息化建設成了洪澤區“醫養結合”發展的軟肋。

（四）社區與家庭養老負擔沉重

目前，仍有約64%的老人由家人照顧，22%的老人選擇聘請保姆照護，8%的老人接受家庭醫生簽約服務。洪澤區在上世紀80、90年代計劃嚴格執行計劃生育政策，目前洪澤區家庭結構基本符合“4+2+1”人口模式，即：4個老人，1個孩子的家庭人口模式。因此，家庭中能夠分擔老年人照料任務的壓力基本都在年輕一代身上，另外，洪澤區外出務工人員較多，老年人與成家子女同住的比例較低，多數老年人依然是獨居模式，很難得到家庭的及時照顧，

即使住在一起，受工作壓力、子女教育等因素的影響，老年人得到的生活照顧和精神慰藉遠遠不夠。

在老年人居家養老壓力突出的背景下，如何保障家庭之外的養老基本功能，如何讓老年人真正的實現“老有所養”，已經成為洪澤區目前亟需解決的養老問題。根據調查目前只有5%的老人接收到社區照護，22%的聘請保姆照料。受醫保范圍的限制，目前只有住院治療、門診大病治療的費用能夠納入醫保的報銷范疇，社區和家庭的醫療護理仍需自費解決。受到客觀因素的影響，家庭條件一般的老年人難以承受高昂的護理費用，巨大的經濟壓力和照料壓力讓大部分有意愿接受社區和家庭的醫療護理的老年人望而卻步。

三、創新發展洪澤區“醫養結合”模式的對策建議

要構建和完善新型養老機構服務模式，應從政策支持、機構合作、治理融合和人才培養等方面切入，建立標準規范符合區情的“醫養結合”養老發展體系。

（一）加強政策支持

參照《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》（國衛老齡發[2019]60號），盡快出臺洪澤區地方性醫養結合養老支持政策，制定和完善統一具體的機構建設標準、設施標準、從業人員上崗標準、服務和管理標準。加強資金補助，積極引導和鼓勵現有的醫院、社區醫療服務中心，將閑置資源改造成康復醫療機構或增加老年病床位，放寬開辦養老服務機構的門檻。結合當前公立醫院改革的契機，鼓勵現有醫療機構在原有職能不變的前提下突出康復護理職能，拓展現有社區醫院的功能，更好的服務周邊社區，在傳統醫療的基礎上增加中醫理療、康復等特色門診，將醫療資源效益最大化。

開展養老機構醫保定點支付試點工作，對符合條件的養老機構，優先納入醫保定點醫療機構范圍;降低區內養老機構設立的門檻，縮短養老機構立項、選址等審批手續，做到全程幫辦服務;鼓勵民間資本設立養老服務機構，提供政府擔保、貸款貼息等優惠政策，撬動社會資本積極參與洪澤區養老服務建設。

（二）推進機構合作

鼓勵養老機構與區內醫療衛生機構開展多種形式的協議合作，醫療衛生機構可以為養老機構開通預約就診綠色通道，為老年人提供定期上門巡診、治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料以及臨終關懷一體化的健康養老服務。參照洪澤區“夕陽紅養老公寓”發展模式，建立公立或者私立養老院，交由專業醫院托管，同時支持洪澤區其他有條件的公立醫院與養老機構合作，積極開展老年康復業務。

（三）促進治理融合

建議盡快成立以衛健、人社、民政等部門為成員的區級醫養結合工作領導小組，部門聯動，相互協調，強化部門之間的橫向聯系，打破原有“各自為戰”的格局，進一步消除部門之間結構性的、組織性的、財務性的界限。

建立健全養老支付體系，統籌整合衛健部門的社區預防保健經費和民政部門用于機構養老和居家養老服務的補貼經費，在財政支付中心設立“醫養經費專項”窗口，統籌相關醫養費用支出，提升洪澤區醫養結合發展融合度。

（四）創新人才培養

“醫養結合”模式能否順利落地生根關鍵在于人才的培養，目前洪澤區養老機構共有35家，但符合專業醫養機構條件的醫護人員占比較小。因此，建議衛健部門可以開展定向委培計劃，通過專業培養的方式，在醫院管理中加強“醫養結合”方面的人才培養，提升人才專業性和人才數量。鼓勵引導醫療機構內優秀的執業醫師和執業護士到養老機構中輪崗服務，并給予相應的特殊崗位補貼;鼓勵洪澤中專護理專業的在校學生到養老服務機構實習，并為意愿留下工作的學生提供就業支持和補助。同等對待從事醫養結合相關的醫療機構及其醫護人員，將其統一納入衛生部門統一管理，在職稱評定上與其他醫療機構同等對待;納入全區醫護人員統一培訓計劃;在推薦評優時，名額分配應公正公平。同時，鼓勵養老機構服務人員參加專業的職業技能培訓，對取得國家級職業資格證書的從業人員，且在養老機構連續從業2年以上，建議人社部門給予一定數額的貨幣補貼，這樣可以促進醫養結合從業人員主動提升自己的專業服務水平。

目前，洪澤區“醫養結合”發展還在起步階段，面臨的困難較多，但是洪澤作為“肩挑兩湖”的醫養寶地存在著極大地發展空間，也正因此，建議洪澤區以政府為引導，積極予以探索，早日建立符合區情的“醫養結合”模式。

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作者簡介：高夢圓（1994—）女，漢族，江蘇淮安人，助理社會工作師，管理學碩士，單位：淮安市洪澤區衛生健康委員會，研究方向：政府治理。

宋玥（1993—）男，漢族，江蘇淮安人，本科學歷，碩士在讀，單位：中共淮安市洪澤區委研究室，研究方向：公共政策。

全鳳芹（1986—）女，漢族，山東臨沂人，本科學歷，單位：淮安市洪澤區老子山鎮衛生院，研究方向：人事管理。