遺體防腐技術

陳鑫

摘要：遺體防腐對于人體解剖教學與研究起到關鍵性的作用。本文敘述了工作中遺體防腐處理的理論依據及常規遺體防腐處理辦法。對于可能遇到的問題調整防腐灌注方案，使人體解剖教學更好地發展。

關鍵詞：早期尸體現象;尸體血液分布;動脈穿刺;防腐灌注

1.解剖教學工作背景

人體解剖學是一門歷史悠久的科學，在我國戰國時代的第一部醫學著作《內經》中，就已明確提出了“解剖”的認識方法，以及一直沿用至今的臟器的名稱。在西歐古希臘時代，著名的哲學家希波克拉底和亞里斯多德都進行過動物實地解剖，并有論著。尸體解剖對于每一位醫學生來說是不可缺少的重要學習環節。目前尸體的來源嚴重匱乏，使學生實踐機會大大減少，教學質量嚴重滯后，科研工作無法進行，直接影響了醫學科學的順利發展。

我國法律規定：完全民事行為能力人有權依法自主決定無償捐獻其人體細胞、人體組織、人體器官、遺體。任何組織或者個人不得強迫、欺騙、利誘其捐獻。禁止以任何形式買賣人體細胞、人體組織、人體器官、遺體。[1]

2.早期尸體現象

2.1肌肉相關現象

死后由于肌肉、皮膚失去彈性和張力，肢體變軟叫做肌肉松弛。

尸僵是死后肌群發生僵硬將關節固定而使尸體呈僵硬狀態。人死后，肌肉內的三磷酸腺苷（ATP）持續分解減少至正常含量四分之一時肌動蛋白與肌球蛋白分離停止，形成僵硬的肌動、肌球蛋白凝膠，肌肉輕度收縮，尸僵形成。通常開始于死后1-3小時，24小時達峰。

尸體痙攣是一種特殊尸僵現象，死亡瞬間肌肉未經過松弛階段直接進入僵硬狀態，多為局部性改變。

2.2尸體的血液分布

由于遺體捐獻人群的特殊性，直接死因通常為呼吸死與心臟死，但個體依然維持一個連續且相對密閉的循環管道。正常狀態下體循環中的血量約為總血量的84%，其中約64%位于靜脈系統內。[2]死亡之后心跳停止，各血管中血液會受力的作用由阻力較大的血管流入阻力較小的血管，因此更多的血液淤積于靜脈系統，同時如受重力影響則血液由高位自發向低位流動，透過皮膚形成各種斑痕叫做尸斑。尸斑發展大概歸納為兩個階段：第一階段尸斑形成至死后約12小時，由于血液淤積于容量血管及其末梢，產生移動性尸斑;第二階段尸斑出現后12小時由于毛細血管通透性升高，聚集的組織液進入毛細血管發生溶血，血紅蛋白逸出，組織染色呈現不可逆性尸斑。[3]

2.3尸體凝血

此外個體死亡后循環停止且通常情況下死后血液不會迅速凝固。凝血系統包括外源性凝血系統和內源性凝血系統。目前認為，在啟動凝血過程中起主要作用的是外源性凝血系統。外源性凝血因子激活由組織因子釋放開始，與血漿直接接觸的血管內皮細胞、血液中的單核細胞、中性粒細胞，以及有可能接觸血液的巨噬細胞等不表達組織因子。而內源性凝血系統由于血液未接觸帶負電荷的異物，FⅫ因子無法激活因此內源性凝血也不會啟動[4]。同時由于死亡過程中血管內皮系統釋放纖溶酶原激活纖溶酶，導致死后血液纖溶活性升高，抑制凝血，同時死后心臟、大血管血液形成的松散的血凝塊也在此纖溶作用下迅速溶解，致尸體血液短時間內不凝[5]。凝血功能無法激活合并纖溶系統的亢進協同作用，抑制了凝血的發生。

3.防腐灌注理論依據

由于血液趨于靜止狀態，10%濃度的甲醛溶液中的溶質向低滲透壓的血漿中流動，直至均勻分布于循環系統接近于穩定濃度，同時增加的溶液會增加循環系統的血容量，正常人體血液總量約占體重7%-8%，對于體重70kg的個體其血液量約為4900-5600ml。此時灌注入相當于原血容量178%-204%的液體量，增加血管內尤其是靜脈系統內的壓力，使甲醛溶液向小靜脈，微靜脈充分流動，并在毛細血管逸出，擴散于周圍組織中。起到了對外周組織的防腐及固定作用。

4.甲醛水溶液的防腐作用

在尸體完整的循環管道的基礎上，增加血容量，以純凈水作為溶劑，加入大量的高濃度甲醛溶液配制甲醛溶液（福爾馬林溶液）。甲醛，無色有刺激性氣體，易溶于水。甲醛具有較高的還原性，可以和帶有—OH（羥基）、—SH（巰基）、—NH2（氨基）基團的分子發生親核加成反應，最終甲醛作為亞甲基（—CH2—）的提供者，與上述基團中的兩個基團反應，使自由的分子鏈被甲醛交聯起來，失去原有的生理功能。甲醛能跟生物體（包括細菌）蛋白質上的氨基發生反應，因此甲醛水溶液具有良好的防腐殺菌性能，是常用的標本防腐劑。

5.防腐灌注操作流程

5.1前期準備及血管選取

首先觀察尸體狀況，根據不同的早期尸體現象進行處理。首先用中單遮蓋尸體口鼻，對于尸僵與局部痙攣需用手牽拉僵硬處肢體解除早期尸僵，盡量將遺體固定至解剖姿勢，以便解剖教學使用。

準備解剖操作所需手術器械;準備灌注所需試劑、器皿及穿刺用品等。

基于教學需求插管通常選取頸總動脈、股動脈作為目標血管。

5.2解剖血管

頸總動脈體表投影于自胸鎖關節與下頜角和乳突尖連線的中點，上端位于頸動脈三角內，頸動脈三角外側界由胸鎖乳突肌上份前緣構成，內側界為肩胛舌骨肌上腹，上界為二腹肌后腹。于胸鎖乳突肌前緣中點內側豎直向上作一縱切口切開皮膚、淺筋膜、頸闊肌及封套筋膜，于肩胛舌骨肌上腹與胸鎖乳突肌上份前緣之間尋找頸動脈鞘，打開頸動脈鞘游離出頸總動脈后下穿兩股棉線備用。

股動脈的體表投影位于股三角的中線（以腹股溝韌帶為底邊），股三角上界為腹股溝韌帶，外下界為縫匠肌內側緣，內下界為長收肌內側緣。首先于體表觸摸縫匠肌位置，定位恥骨聯合與髂前上棘的中點，然后由此中點自上而下切開皮膚、闊筋膜，于縫匠肌內側尋找股鞘，打開股鞘游離出股動脈后下穿兩股棉線備用。

5.3穿刺灌注

配置10%濃度甲醛水溶液10L，置于10L的容量瓶中。升高容量瓶至操作臺以上2米高。連接大號靜脈輸液針一套并關閉流速調節器。止血鉗上提目標動脈使其充分暴露，向心方向進針，出現落空感表明針頭已進入動脈管腔然后繼續進針并固定。調節流速至最大后注意觀察，若觀察瓶中并無液體流下需進行進一步檢查。首先檢查進針狀況，確定針頭是否貼壁，旋轉針尖改變針管位置并再次確認;經以上步驟若并沒有發生改變則需結扎該動脈并重新選擇其他動脈并重復以上操作，直至觀察瓶可見液體呈線裝流下。

5.4操作后觀察

觀察操作野有無漏液，對于明顯小靜脈的漏出需要及時夾閉然后進行結扎，并收集操作臺的漏出液。在灌注過程中，每隔15分鐘需查看灌注情況。首先查看觀察瓶其次查看遺體腹部的外形，由于甲醛水溶液為小分子溶液無膠體滲透壓，因此灌注后會大量進入外周組織，尤其是腹腔等大的體腔，腹部的外形的改變可以直接反映灌注的效果。其次查看滲漏情況，對滲出部位較多的組織需要整體縫扎，對漏出較多的血管需要進行鉗夾后結扎血管。

5.5灌注后入池

最后，在灌注完成以后，首先結扎穿刺點遠心端棉線，血管夾夾閉穿刺點近心端而后抽出穿刺針，結扎動脈近心端。然后測量本次灌注所有漏出液的容積，根據有效灌注容積對該遺體的防腐效果進行預估，對于漏出液不足2升的遺體置于10%濃度的福爾馬林液浸泡;對于漏出較多（容積大于2升）或灌注容積不足（小于8升）的個體需選用15%濃度的甲醛溶液懸浮浸泡。浸泡2年后該標本防腐程度能夠適應教學工作的需要。

6.遺體防腐工作思考與總結

6.1對于不同的遺體處理

在年齡方面老年個體相對于青壯年個體明顯表現在動脈彈性較差，容易出現多發動脈中膜、內膜的鈣化;大的鈣化灶常見于動脈中膜，常導致血管腔狹窄[6]。70歲以上人群中下肢動脈發病率更為常見[7]。對于高齡且肥胖個體，既往有吸煙史且既往血脂異?；蛴忻鞔_動脈斑塊診斷者，應考慮優先選取頸總動脈作為穿刺灌注的部位，避免股動脈插管失敗。

行動能力方面，對于長期臥床的個體，首先要注意是否有褥瘡。出現褥瘡的情況，對于較小的創口盡量內翻縫合皮膚;對于較大的創口應尋找血管進行結扎，對滲出嚴重處先行器械夾閉后再行縫扎，考慮行頸總動脈穿刺，避免由于血管破損或組織液的滲漏影響防腐灌注效果。且灌注完后常規置于15%濃度福爾馬林液中浸泡。

營養狀況方面，對于營養狀況差，瘦弱的個體通常循環血量不足對動脈穿刺有較高的要求，其次是適當增加灌注容積，防止灌注容量不足導致防腐不徹底。

6.2某些不同病史處理

對于有明顯的水腫的個體，操作前應觀察水腫的程度。對于中度及以上水腫，或明顯腹水通常配置甲醛溶液濃度20%，保證整體的防腐效果。

對于外傷導致大量失血個體。對于血管的外傷應盡可能去縫合血管，并對肌肉、筋膜、皮膚進行分層縫合，盡可能恢復其原貌。如能夠較好地縫合則用普通10%福爾馬林液浸泡。對于無法縫合處應結扎主要的動靜脈，清理創口用大塊紗布覆蓋并縫合固定紗布至周圍皮膚，選擇健側動脈進行灌注操作后常規選用15%福爾馬林液浸泡。

對于各種惡性程度較高腫瘤的病人，尤其是中央型腫瘤或壓迫癥狀較嚴重的腫瘤，例如中央型肺癌、肝癌等由于對血管壓迫較嚴重，灌注壓力無法使甲醛溶液充分滲透至病灶處，因此該處防腐效果不佳。對于此類個體常規配置10L，20%的福爾馬林溶液進行灌注，使病灶處組織更好的固定，同時可考慮針對性胸膜腔、腹腔穿刺注射適量該溶液。

7.總結

遺體防腐技術是解剖教學中關鍵的一個環節，防腐固定的效果直接影響人體解剖的教學質量，因此對遺體不同情況進行針對性技術調整。需要對防腐技術進一步完善，這樣才能更好地幫助人體解剖學教學和研究的發展。

參考文獻：

[1]《中華人民共和國民法典》第四編 人格權 第二章 生命權、身體權和健康權.

[2]朱大年，王庭槐.生理學 第8版[M].北京：人民衛生出版社，2013：115.

[3]王保捷.法醫學 第3版[M].北京：人民衛生出版社，2001：18.

[4]王建枝，殷蓮華.病理生理學 第8版[M].北京：人民衛生出版社，2013：185.

[5]瞿勇強，牟嘉萍，李永春.死亡原因與尸體血液不凝關系討論.昆明醫學院學報，1998，19（1）：57-58.

[6]葉斐，嚴金川，徐綏寧，等.血管鈣化研究的新進展.中華心血管病雜志，2017，45（2）：170-173.

[7]閆斌，暢智慧，劉兆玉.下肢動脈鈣化研究進展及其對下肢動脈硬化閉塞癥介入治療的影響.中國介入影像與治療學，2019，16（3）：182-183.