病例討論：爆發性紫癜？過敏性紫癜？

楊柳 王愛萍

【摘? 要】爆發性紫癜（purpura fulminans，PF）又稱壞疽性紫癜或壞死性紫癜，是一種極為少見的病情兇險的血栓性出血性疾病，病死率極高。同時PF也是一種急性出血癥，臨床以突然發生的對稱性、廣泛性、觸痛性瘀斑為特征。此病好發于兒童，發病迅速、病情險惡，病死率高達40%以上。而過敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是非血小板減少性紫癜，本病以關節炎或關節痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現，同時皮膚、粘膜及其他部位出現大小不等淤斑淤點，高于皮面，壓之不褪色?，F就本院收治的1名患兒病例進行討論。

【關鍵詞】爆發性紫癜;過敏性紫癜

【中圖分類號】R595????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0288-01

1 病例資料

患兒，女，3歲1個月，因“雙下肢青紫腫脹12小時”于2019.04.03 06：53收入昆明市兒童醫院。1天前18：00左右患兒無明顯誘因出現雙下肢青紫腫脹，呈進行性加重，在外未治療。

既往史：既往體健，否認藥物及食物過敏史，否認手術外傷史及輸血史，否認傳染病接觸史，無疫區接觸史。體格及智力發育與正常同齡兒一致。入院查體：T：36.6℃，P：141次/分，R：35次/分，BP：90/62mmHg，SPO2：96%，體重：14kg。? 一般情況及精神可，神智清楚，呼吸稍急促，淺表淋巴結無腫大，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音有力、律齊。腹部平軟，肝脾未觸及。全腹軟，腸鳴音存。四肢肌力、肌張力無異常，巴氏征（-）。雙下足皮膚至踝關節上約9cm，呈對稱性、青紫、瘀斑、腫脹，壓之不褪色，分界清楚，有壓痛、皮溫高，未觸及足背動脈。入院急查血常規+CRP+中毒顆粒：WBC： 12.66×10^9/L，CRP：1.42mg/L，L：9.30%，N：85.50%，RBC：5.35×10^12/L，Hb：138.00g/L，PLT：189.00×10^9/L，未檢出中毒顆粒;心肌標志物正常;2019-04-03 08：21肝功、腎功、心肌酶、電解質、GLU未見異常;凝血7項：血漿D-二聚體測定 2.05μg/ml，AT-III活性測定 149.20%，纖維蛋白原降解產物 6.63μg/ml，余正常;入院時考慮診斷：爆發性紫癜？，入院后予甲強龍25mg、西咪替丁0.1g、頭孢他啶1g，維生素C 2g對癥支持處理。于2019.04.03 12：35轉入PICU后復查實驗室檢查：2019-04-03 15：13ESR：6mm/H;18：47尿常規：正常;2019-04-04 10：53 凝血功能未見異常;14：57痰培養：正常;15：29 HAV+HCV+HIV+兩對半+梅毒+TORCH：未見異常;2019-04-05 09：39 PCT：正常;2019-04-05 09：42肝腎功+心肌酶+電解質+葡萄糖+體液免疫：ALT：41U/L，AST：77U/L，CK：3030U/L，CKMB：140U/L，余未見異常;09：44心肌標志物：正常;09：57血常規+CRP：正常;EB病毒：2.34E+03IU/mL;大便常規+隱血：正常;血培養：正常;胸片、心超、腹超正常;足背彩超示：雙側足背靜脈部分顯示。診斷：1.暴發性紫癜？，2.呼吸道感染;3、心肌損傷;4、EB病毒感染;分別聯系皮膚科、燒傷科、腎內科、骨科會診。于PICU住院期間治療：美羅培南0.28g? tid（q8h），甲強龍15mg? tid（q8h），肝素鈉0.025萬U，維生素C 1.5g，奧美拉唑10mg，硝酸甘油注射液（5mg 1ml/支）10支+多磺酸粘多糖乳膏4g 外用。治療4天后：患兒無發熱，皮疹較前變淡，足背動脈搏動可觸及，腫痛減輕，皮溫升高，治療有效。于2019.04.07 09：10轉入腎內科：復查實驗室檢查：2019-04-08 尿液分析：正常;2019-04-08 血常規：正常;血管炎四項，類風濕因子測定，抗核抗體測定結果未回;診斷：1.暴發性紫癜？，2.呼吸道感染;3、心肌損傷;4、EB病毒感染;治療：美羅培南0.24g tid（q8h），甲強龍15mg tid（q8h），伊諾肝素鈉注射液12mg，維生素C 1.5g，奧美拉唑10mg，硝酸甘油注射液（5mg 1ml/支）+多磺酸粘多糖乳膏 外用;4月8日予靜注人免疫球蛋白5g。

該患兒皮疹好轉后家屬即要求出院，2019年5月17日至我院復查血常規、血氣等檢查項目未見明顯異常。雙小腿皮疹明顯消退，可見少許色素沉著。

2 討論

過敏性紫癜（Henoch-Schtinlein purpura，HSP）是一種IgA介導的系統性小血管血管炎。 它是兒童系統性血管炎的最常見形式。全球每年HSP的發病率為0.1‰-0.2‰。在1837年就提出三聯癥狀：紫癜樣皮炎、關節炎和尿沉渣異常。1874年，除上述癥狀外，Henoch又提出過敏性紫癜還可出現腹痛和血便。HSP好發于所有年齡段兒童，90%患兒發病年齡在10歲以下，發病高峰在4至7歲，秋冬季節發病多見。多數患兒在發病前有1-3周上呼吸道感染病史，HSP易累積皮膚，胃腸道，關節和腎臟，臨床表現為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜，伴或不伴腹痛，胃腸道出血、關節痛、腎臟損害等。疾病的平均持續時間為4周左右。迄今為止，病因及發病機制尚不明確，可能與感染、疫苗接種、食物藥物及遺傳因素均有關系。典型紫癜形成前可能是類似蕁麻疹或紅色丘疹的皮疹，四肢或臀部對稱性分布，可擴散至軀干及面部，同時少數也可見于會陰等部。皮疹一般數周消退，可遺留色素沉著，但逐漸消退。多數患兒以輕微腹痛或嘔吐起病，偶有消化道出血、腸梗阻及腸穿孔。腸套疊是非常少見但很嚴重的并發癥，70%為回腸套疊。關節癥狀多為單個關節，多累積雙下肢。腎臟損害常有鏡下血尿和（或）蛋白尿，急性腎小球腎炎或腎病綜合征表現占HSP的6%-7%，嚴重可致急性腎衰竭。生殖、神經、循環系統受累均有報道。肺部受累是HSP的罕見并發癥，以彌漫性肺泡出血（DAH）為最常見臨床表現。HSP尚無特異性診斷方法，輔助學檢查有助于判斷病情及并發癥。血常規無明顯特異指標，C反應蛋白升高;尿常規可有紅細胞、蛋白、管型，重癥患兒可見肉眼血尿;血生化中腎功多正常，肝功ALT、AST少數可升高;少數CK、MB可升高;免疫學檢查部分患兒血清IgA升高，類風濕因子IgA和抗中心粒細胞抗體IgA升高，抗O可呈陽性，痰培養可見β溶血性鏈球菌;影像學檢查在急性期腸道損害顯示病變腸壁水腫增厚、腸腔狹窄、腸間隙積液等表現，HSP有胃腸道受累時X線及CT具有協助診斷意義;內鏡檢查可以直接觀察患兒胃腸道表現，十二指腸黏膜改變最突出;而皮疹不典型或疑診患兒進行免疫熒光皮膚活檢可協助診斷，典型改變為白細胞碎裂性血管炎。歐洲風濕病聯盟和兒童風濕病國際研究組織等于2010年制定了HSP診斷標準：可歸為以下幾點：可觸性皮疹或下肢明顯淤點，無血小板減少，伴以下至少一條：1）彌漫性腹痛，可有腸套或消化道出血;2）組織學檢查提示IgA免疫復合物沉積為主的白細胞碎裂性血管炎或IgA沉積為主的增殖性腎小球腎炎;3）關節炎或關節痛：急性關節腫脹或疼痛伴活動受限，急性關節疼痛伴或不伴關節或活動受限;4）腎臟受損表現，24小時內尿蛋白>0.3g/L，或晨尿尿白蛋白肌酐比>30mmol/mg，血尿和紅細胞管型?？捎|性皮疹作為診斷的必要條件。有研究表明，非接觸性紫癜可能是由于血小板減少癥、全身性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃裕?、感染、高凝狀態、營養不良（如壞血?。?、日曬（如日光性紫癜）和特發性皮膚?。ㄈ缟胁癫。┧?。目前，HSP尚無特異性療法，主要為支持對癥治療。有蕁麻疹或血管神經性水腫使用抗組胺藥和鈣劑;阿司匹林抗血小板凝集;肝素抗凝;腎上腺皮質激素抗炎;嚴重病人予大劑量丙球沖擊治療;腎衰患兒可采用血漿置換及透析治療。目前暫無大量證據支持HSP患者使用皮質類固醇激素進行普遍治療。HSP大多為自限性疾病，多數預后較好。腎臟受損程度是決定發病率和死亡率的最重要的預后因素。重要因素。所以紫癜性腎炎（Henoch-Schtinlein Purpura Nephritis ，HSPN）在臨床診治中占據重要地位。近年來有研究顯示，補體系統的激活與HSPN的臨床或病理嚴重程度無關。

PF是一種可致命的非血小板減少的出血性皮膚壞死急癥，起病前常有感染病史。該病起病急驟，主要為廣泛血管內血栓形成和出血，臨床表現極類似彌漫性血管內凝血（DIC），以感染性休克，廣泛的紫癜性病變，突然發生的對稱性大面積觸痛性瘀斑為特征。病因未明，病情兇險，死亡率極高?；颊叱３Ｋ烙诙嘞到y性血栓形成而非膿毒性休克。導致PF最常見的細菌病原體是腦膜炎球菌。嚴重先天性蛋白C（PC）缺乏癥患兒長期使用華法林后會出現PF。同時，有報道指出PF是新生兒嚴重遺傳性蛋白C（PC）或蛋白S（PS）缺乏的首發表現?；撔枣溓蚓荘F的一種罕見病原體，有研究顯示化膿性鏈球菌-暴發性紫癜可能開始于休克和凝血功能障礙。PF皮疹表現為突然迅速進展的對稱性藍黑色出血性壞死的不規則中央區域皮膚紫癜，累及全身皮膚，以下肢密集;皮疹可在幾小時內由瘀點迅速擴大融合為直徑數厘米的瘀斑，基底腫脹與周圍組織分界清楚，顏色由鮮紅漸變為暗紫色，壞死后成為黑色焦痂，漿液壞死區發生水泡或血泡，可融合成大泡;病變通常在24至48小時內進展為全層皮膚壞死或更廣泛的軟組織壞死。嚴重PF除皮疹外通常還伴有其他組織（尤其是肺，腎，中樞神經系統，腎上腺）的微血管血栓形成和出血性梗塞。發疹肢體可出現明顯腫脹、疼痛。早期PF病變可能與簡單的外傷性皮膚出血或其他紫癜性皮疹相混淆，如免疫性血小板減少性紫癜或血栓性血小板減少性紫癜，但這些紫癜不會導致皮膚壞死。過敏性紫癜雖然病灶更小，但也可能引起類似于PF的病灶。實驗室檢查血小板正?；驕p少，貧血，白細胞增多，出凝血時間延長，血漿纖維蛋白原濃度降低，血漿纖維蛋白降解產物升高，凝血酶、凝血酶原、凝血激酶等各種凝血因子消耗，魚精蛋白副凝固試驗陽性等，有時伴微血管病理性溶血。PF通常與PC或PS水平<5IU/dl有關。健康足月新生兒的PC和PS濃度約為15-55IU/dl，并在六個月內逐漸上升。在早產兒、雙胞胎新生兒或沒有明顯的PF或DIC的呼吸窘迫的新生兒中，PC濃度可以進一步降低到<10IU/dl。PF治療包括原發疾病在內的一系列綜合治療，其中支持治療、應用有效的血液成分（包括新鮮冰凍血漿及凝血因子）、抗感染仍是主要的治療手段，蛋白C、抗凝血酶III（AT-III）缺陷時給予蛋白C、AT-III替代治療，輸注新鮮冰凍血漿替代嚴重蛋白C和蛋白S缺乏。對于蛋白C嚴重遺傳性缺乏的患者，在確診后推薦使用濃縮蛋白以簡化FFP的使用。蛋白C嚴重缺乏的新生兒和兒童有復發PF的危險，因此建議長期使用抗血栓藥物治療。蛋白C單獨替代，或與香豆素或低分子肝素聯合應用是主要的治療方法。容量負荷過重時可考慮采用血漿去除術。難治病例可試用甲潑尼龍沖擊或免疫抑制劑環磷酰胺治療。感染并發PF，液體復蘇、抗生素及血管活性藥應用。糾正酸堿失衡、電解質紊亂，早期給氧、機械通氣有助于疾病康復。肝移植為遺傳性PC缺陷提供長期治療。PF病變進展到皮膚全層壞死，愈合通常需要4-8周，并留下巨大的疤痕。許多患有PF的兒童還需要外科清創、筋膜切開、截肢或整形[10]。伴有嚴重遺傳性PC缺陷的神經和眼部損傷常導致精神運動發育延遲、失明和后遺癥，如癲癇、腦積水和腦性癱瘓。新生兒期PF發病較多，近年來越來越多PC及PS缺乏的遺傳方面問題被發現，兄弟姐妹中進行家庭篩查也是早期識別疾病的必要手段[11]。同時隨著科技進步，以期能通過產前遺傳咨詢診斷出PS或PC缺乏等先天性疾病，做到早發現、早診斷、早處理成為臨床醫師的目標。

作者簡介：

楊柳（1995-），女，湖北人，研究生，主攻兒科學。