左束支起搏的現狀

李昊宸，蘇立

(重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶)

0 引言

近半世紀，心臟起搏為治療心動過緩和心臟傳導功能障礙的主要方法。傳統的右室心尖部起搏會引起心室不同步進而導致遠期預后不佳[1-2]。最近的研究表明，心房顫動和心力衰竭的發病率因右心室起搏增加，且右心室起搏同時增加了高起搏比率患者的心力衰竭住院率和死亡率[3-5]。2000 年，Deshmukh 等對慢性心房顫動的擴張型心肌病患者進行了希氏束起搏，并通過隨訪發現患者心功能較前改善[6]?，F認為希氏束起搏通過激動正常的希氏束-浦肯野系統傳導，使左右心室同步激動，進而改善遠期預后，2012 年我國首次由吳高俊等報道了對17 例有常規心臟起搏適應證或長期依賴右心室起搏伴收縮性心力衰竭的患者行希氏束起搏[7]，可見希氏束起搏是一種較為生理的起搏模式[8]。但希氏束起搏在臨床實踐中已經發現了幾個缺點，包括起搏閾值高，導線脫位率高，起搏器植入方法成功率低，特別是在希氏束處有傳導阻滯的患者[9-11]。左束支起搏是近年來出現的新的起搏技術，同樣為比較生理的起搏方式。2016 年Mafi-Rad 等研究入選10例SSS 患者行左室間部隔起搏，隨訪發現急性期血流動力學提示左室間隔部起搏優于右室心尖部起搏和間隔部起搏[12]。我國由Huang 等于2017 年首次對一擴張性心肌病、左束支傳導阻滯患者進行了左束支起搏。術后1 年隨訪時，患者心功能明顯改善[13]。相比較右室心尖部起搏，希氏束起搏及左束支起搏兩種起搏方式更接近生理，有效的改善了患者的遠期預后，左束支起搏為近年來新興的起搏技術，對于左束支起搏的相關研究相對較少，故我們對左束支起搏的現狀做一綜述。

1 左束支起搏的可行性及安全性

左束支起搏作為近年來新興的起搏技術，對于其可行性及安全性尚無大量研究證據，但已有如Chen 等[14]、Hou X等[15]、陳璐等[16]、曾春苗等[17]、Cai 等[0]、PonnusamyS S 等[19]、Li Y 等[20]、Zhang J 等[21]、Qian L[22]、Wu S 等[14]、Huang W 等[24]、Vijayaraman P[25]等人所做的多個小樣本研究，均成功行左束支起搏，且成功率均高于80%。且術中未出現室間隔穿孔等情況，術后隨訪(隨訪期限1-12 月)均未見電極移位、室間隔穿孔等情況，

2 左束支起搏術后QRS 波時限

QRS 波時限是目前臨床上應用體表心電圖QRS 波時限來衡量心室活動的同步性，右心室起搏左右心室不同步，進而出現明顯的QRS 波延長，而希氏束起搏作為公認的生理性起搏方式其QRS 波時限未見明確延長，近年對新興的左束支起搏的QRS 波時限的研究日益增多，2018 年，Chen 等隨訪行左束支起搏20 例及右心室起搏20 例的術后心電圖的起搏QRS 時間，左束支起搏組QRS 時間(111.85±10.77)ms，較右室起搏組(160.15±15.04)ms(P＜0.001)明顯降低[11]。Hou X 等人56 例心功能正常的患者進行了左束支起搏，29例希氏束起搏，希氏束起搏中19 例采用了右心室后備起搏，術后應用門控SPECT 心肌灌注顯像相位分析評價QRS 持續時間。左束支起搏組QRS 波時限明顯短于 右心室后備起 搏 組(117.8±11.0 ms vs. 158.1±11.1 ms， P＜0.0001)，寬于HBP 組(99.7±15.6 ms，P＜0.0001)[15]。 陳 璐 等 對18 例患者行左束支起博及18 例患者行右心室起搏，兩組術后QRS 時 限 分 別 為(112.50±9.96)ms 和(164.00±19.32)ms，LBBP 組 術 后QRS 時 限 更 窄(P＜0.05)[16]。Li 等 對70 例 患者行左束支區域起搏，17 例行右心室起搏，LBBP 的心電圖QRSd 較右室間隔起搏窄(113.2±9.9 ms vs 144.46±12.8 ms)[20]。PonnusamySS 對93 例 患 者 成 功 行 左 束 支 起 搏，QRS 持續時間從基線時的144.38±34.6 降低至LBBP 后的110.8±12.4 ms(P＜0.0001)[19]。Zhang J 等 將44 例 患 者 分 為右心室起搏組及左束支起搏組，其中左束支起搏組20 例，常規右心室起搏QRS 波時限較基線明顯延長(93.62±8.28ms vs 135.19±12.21ms，P=0.001)，而左束支起搏組QRS 波群時 限 無 明 顯 影 響(130.13±43.30ms vs 112.63±12.14ms，P=90.4)[21]。Wu S 等，成功行希氏束起搏 49 例，左束支起搏32 例，雙心室起搏 54 例。希氏束起搏QRS 波時限為100.7±15.3ms、左束支起搏QRS 波時限為110.8±11.1ms，右心室起搏組QRS 波時限為135.4±20.2ms[14]。Vijayaraman P 等人行對93 人成功行左束支區域起搏，其基線QRS 間期為133±35ms。起搏QRS 時限為136±.17ms[25]。WangY 等人對有CRT 指征的患者分為LBBAP(LBB-CRT 組)10 例，BIVP(BIV-CRT 組)30 例，兩組植入起搏器后QRS 時限均較 植 入 前 明 顯 縮 短(60.80±20.09ms vs 33.00±21.48ms，P=0.0009)，但LBBCRT 組 較BIVCRT 組 縮 短 幅 度 更大(33.00±21.48ms，P=0.05)[28]。

3 左束支起搏術后心功能變化及左心室機械同步性變化

傳統右心室起搏會進一步導致心力衰竭，希氏束起搏隨較右心室起搏可以更好的保護心功能，但其有起搏閾值高、植入成功率低等缺點，現仍為左束支起搏也是一種接近生理的起搏，其對于心功能的影響近年來多被研究。2017 年，我國由Huang 等首次對一擴張性心肌病、左束支傳導阻滯患者進行了左束支起搏。術后1 年隨訪時，患者心功能明顯改善[27]。2018 年chen 等對2 例心衰合并左束支傳導阻滯的患者行左束支起搏，術前心臟超聲LVEF 分別為22%和35%，術后隨訪LVEF 為38% 和37%，心功能明顯改善。2019 年Cai 等對78 名患者行雙腔起搏器置入術，其中40 名行LBBP，38 名行RVSP，并對心室起搏和自然傳導方式進行心電圖和超聲心動圖檢查。測量左室12 段(Tsd-12-LV) 的QRS 持續時間(QRSd)、收縮不同步指數(SDI)和收縮速度峰值時間標準差，評價左室同步性。同時還評估了患者的卒中量(SV)和房室瓣返流程度，發現LBBP 組左室機械同步性與自然傳導 模 式 相 似(SDI，3.14±2.49 vs 2.70±1.68，P=0.129；Tsd-12-LV，26.43±15.55 vs 25.61±16.07，P=0.671)。LBBP 組的左室同步性明顯優于RVSP 組。LBBP 自然傳導模式在卒中量(64.08±16.97mL vs 65.45±18.68mL，P=0.241) 和房室瓣返流程度上無顯著性差異，左心室射血分數由治療前的34.18±7.96 提高到48.43±9.96%(P＜0.0001)[0]。Hou X 對56例心功能正常的起搏器指征患者成功地實施了左束支起搏。20 例患者完成了6 個月的超聲心動圖隨訪。LVEF、LVESD和LVEDD 在隨訪期間保持不變。對心室起搏率＞40% 的26 例患者(45.6%)也進行了隨訪。無患者發生心力衰竭和三尖瓣返流加重[26]。WangY 等人對有CRT 指征的患者分為LBBAP(LBB-CRT 組)10 例，BIVP(BIV-CRT 組)30 例，分 別于植入前和隨訪6 個月時進行超聲心動圖、心電圖、NYHA 分級和血B 型利鈉肽水平評價。CRT 反應定義為左室收縮末期容積至少減少15%。超聲心動圖測量包括左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑和左心室射血分數在6 個月后均有明顯改善。LBB-CRT 組有效率(100.00%)明顯高于BIVCRT 組(63.33%，P=0.038)。在6 個月的隨訪中，LBB-CRT組的NYHA 分級為I 級和II 級的患者比例明顯高于BIVCRT 組( 中位數為1.5vs.2.0，P=0.029)[28]。Huang W 納入有CRT 和/或心室起搏適應癥的非缺血性心肌病、完全性LBBB和左室射血分數(LVEF)＜50%的患者61 例成功行左束支起搏，左室射血分數顯著增加(33+8%比55+10%；P＜0.001)，左室收縮末期容積減小(123+61mL 比67+39mL；P＜0.001)。一年后，75%的患者LVEF 已恢復正常(50%)。紐約心臟協會功能分級顯著改善，從基線的2.8±0.6 提高到1 年的1.4±0.6。隨訪期間沒有觀察到死亡或心力衰竭住院[27]。Qian L 等對84 例有心動過緩指征的患者進行了右心室起搏組42 例，左束支起搏組42 例。調整起搏器參數使心室比率大于90%，頻率60～70 次/分。比較兩組植入前和植入后7d 內的腦鈉肽水平、超聲心動圖和斑點追蹤超聲心動圖結果：(1)腦鈉肽：兩組植入前和植入后1d 無顯著性差異，但術后第7d，左束支起搏組明顯低于右心室起搏組[(65.15pg/mL±56.96pg/mL比(129.82±101.92)pg/mL(P＜0.001)。(2)心臟超聲心動圖：左束支起搏組植入后7d 的e‘值高于右心室反搏組[(6.39±2.65)cm/s 比(5.45±1.35)cm/s，P=0.049]。7d 后 下 體 負 荷 組E/e‘和E 峰速度明顯降低[分別為(16.57±6.55vs.12.75±5.16，P=0.043，(88.6±24.37)cm/s 比(75.68±28.10)cm/s，P=0.030]，反之，右心室組無明顯變化[(14.13±3.85vs.14.10±4.85，P=0.5，(77.33±21.14)cm/s 比(74.45±23.03)cm/s])。(3) 斑 點跟蹤超聲心動圖：LBBP 組和RVOP 組左房應變和應變率無明顯差異，但LBBP 組左房應變和應變率絕對值升高，RVOP組降低。(4)斑點追蹤超聲心動圖：LBBP 組左房應變和應變率絕對值增加，RVOP 組左房應變絕對值和應變率絕對值降低[22]，提示LBBP 可提高起搏器依賴患者的左室舒張早期功能，改善BNP 水平，短期內有增加左房心肌彈性和左房應變能力的趨勢。在兒童中，Ji W 對一位10 歲的女孩進行了左束支起搏，在3 個月的隨訪中，LBBP 獲得了左心室大小的縮小和左心室射血分數的增加[29]。

4 左束支起搏起搏參數的變化

左束支起搏作為新興的起搏技術，有可能解決希氏束起搏中起搏閾值高的可能，PonnusamySS 等人，對93 例患者成功行左束支區域起搏，術中脈寬0.6ms 時，單極起搏閾值為0.59±0.22V，脈寬為0.6ms。植入術中R 波的平均感受值為14.14±7.19 mV。單極起搏阻抗為679.4±123.7Ω。隨訪時，起搏閾值在0.6ms 時穩定在0.57±0.12V，起搏阻抗 在607.7±83.5Ω( 表3)。R 波 振 幅(13.68±5.2mV) 無明顯降低(P 值0.199)[19]。Hou X 等對56 例患者成功行左束支起搏LBBP 的R 波振幅為17.0±6.7 mV，捕捉閾值為0.5±0.1V，平均隨訪4.5 個月，LBBP 的導聯參數在隨訪期間保持穩定[26]。Li Y 等人對70 例患者成功行左束支起搏，起搏閾值較低( 植入時為0.76 6～0.22 V，3 個月時為0.71 6～0.23 V)，未見捕獲丟失或導線脫位。在隨訪期間，起搏閾值仍然很低，而R 波振幅隨著隨訪時間的延長而增加，而起搏阻抗則降低[20]。Guo J 等對146 例患者成功行左束支區域起搏，植入時單極LBBP 閾值為0.48±0.23V@0.4 毫秒，雙極閾值為0.69±0.32 V@0.4 毫秒。植入時單極R 波為11.98±5.62 mV，雙極R 波為13.94±5.59 mV。術后3 天阻抗 明 顯 降 低( 單 極667.96±154.94Ω 比418.16±70.75Ω；雙 極795.90±156.05Ω 比584.52±70.33Ω，P＜0.001)，閾值和R 波感覺與植入時比較穩定。導聯參數，包括捕獲閾值、R 波振幅和起搏阻抗在3-18 個月的隨訪期都是穩定的[30]。Qian L 等對42 例患者行右心室起搏，42 例患者行左束支起搏，植入時左束支組起搏閾值為0.90±0.16V/0.42ms，右心室起搏組起搏閾值為0.99±0.06V/0.42ms，左束支起搏組起搏閾值為0.90±0.16V/0.42ms，右心室起搏組起搏閾值為0.99±0.06V/0.42ms。術后7d 兩組起搏閾值均較植入前降低(0.66±0.25V/0.4ms 比0.82±0.31V/0.4ms)。兩組植入后7d 阻抗均降低(P＜0.001)[22]。Vijayaraman P 等人對93 例行成功行左束支起搏，起搏閾值為0.6±0.4V@0.5ms，R 波為(10±6) mV，中位隨訪3 個月仍保持穩定[25]。

5 其他

雖然左束支起搏較希氏束起搏及右心室起搏具有較長平均透視照射時間及較高的平均照射劑量。但長期隨訪未見明顯并發癥，且2020 年Tan K 等人在無透視引導下經胸超聲心動圖(TTE)對一52 歲病人成功行左束支起搏[31]。且對于人工瓣膜置換術后的病人，行左束支區域起搏也具有良好的安全性和可行性。

總結：左束支起搏是近年來出現的新興起搏技術，現左束支起搏的安全性和可行性已在臨床上被證實，且其具有較希氏束起搏較低的起搏閾值和較好的起搏閾值的穩定性，且左束支起搏貼近生理，且左右心室同步性與希氏束起搏相似，明顯優于右心室起搏[32]。左束支起搏作為一種生理性起搏方式，既可以解決傳統右心室起搏引起的左右心室不同步、心力衰竭等情況，較希氏束起搏有具有起搏閾值低等優點，故左束支起搏具有較好的發展前景，需進一步完善左束支起搏操作規范及相關大樣本研究。