護理電子病歷質量控制研究進展

曹瓊雅，張振桐

（湖北醫藥學院，湖北 十堰）

0 引言

隨著我國數字信息技術的飛速發展，醫院管理已全面步入信息化時代。信息化建設不僅改變了醫院的工作流程，也促進了醫院的全面發展。國家衛健委于2018 年12 月發布《關于印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法(試行)及評價標準(試行)的通知》，提出持續推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設[1]，電子病歷得到了我國各級衛生行政機構及醫療機構的高度重視。

護理電子病歷(Nursing Electronic Record System， NERS)是醫院電子病歷系統的重要組成部分，因其書寫效率高、記錄清晰等特點得到廣泛運用。護理電子病歷不僅是護理工作的原始記載[2]，也是處理醫療糾紛時的重要法律證據[3]，高質量的護理電子病歷是醫療質量和醫療安全的有效保障。本文對國內外護理電子病歷質量控制的現狀進行綜述，旨在為醫療機構提高護理電子病歷質量和推進信息化建設提供參考。

1 護理電子病歷質量的重要性

1.1 護理工作的原始記載

護理電子病歷是指將計算機信息技術應用于臨床護理記錄，并以此建立的一種以提高效率、改進質量為目的的信息系統[4]。護理電子病歷是護士對患者病情觀察及實施護理措施的原始記載和客觀記錄[2]，是分析、總結臨床護理工作的依據。護理電子病歷的質量反映了護理人員的專業能力，也體現了醫療機構的護理質量和管理水平。

1.2 司法舉證的重要資料

根據我國《醫療糾紛預防和處理條例》規定，患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、護理記錄等屬于病歷的全部資料[5]?！睹袷略V訟法》及《刑事訴訟法》明確將“電子數據”規定為新的證據種類，國家衛健委2017 年頒布的《電子病歷應用管理規范(試行)》對電子病歷的建立、保存、應用、管理等方面進行了進一步規范[3]。高質量的護理電子病歷是發生醫療糾紛時醫療機構履行舉證責任，獲得公正判決結果的關鍵。

1.3 臨床決策支持系統的基礎

通過對護理電子病歷文本中有用信息的提取和應用，可以建立臨床決策支持系統(Clinical Decision Support System，CDSS)，幫助護理人員做出有效的臨床決策，提升護理質量。這是護理電子病歷發展的高級階段，也是電子病歷不同于紙質病歷的真正價值所在[6]，高質量的護理電子病歷是建立臨床決策支持系統的基礎。

1.4 促進醫療團隊成員有效溝通

在現代醫療機構，醫療質量及醫療服務的協調取決于不同照顧者之間的交流溝通。護理病歷記錄是護士和其他醫療服務人員之間交流信息的一種方式，高質量的護理記錄有助于醫務人員獲得更加完整和準確的信息，能夠促進不同醫療團隊成員間有效的溝通，從而提升患者照護質量[7]。

2 護理電子病歷存在的問題及原因

2.1 護理電子病歷記錄缺陷較多

盡管法律、法規對電子病歷的書寫、保存、使用作出了相對明確的規定，但在實踐過程中，部分護理人員仍未能嚴格按照法律、法規的規定來書寫和使用護理電子病歷。研究結果[8,9]顯示，護理電子病歷缺陷率較高，缺陷問題主要集中在護理記錄和體溫單。護理記錄存在書寫不規范、記錄項目缺失或存在漏項、盲目復制粘貼、護理措施缺乏針對性和個性化、病情變化缺乏相應的護理措施記錄、醫護記錄不一致、記錄時間超前或滯后等缺陷。體溫單記錄缺陷主要集中在未按常規測量填寫TPR，漏填或錯填大小便次數、血壓、體重及40～42℃之間各項內容等。

護理電子病歷記錄缺陷問題較多，主要是因為部分護士自身的法律意識淡薄，未意識到護理電子病歷在醫療糾紛舉證及法律鑒定中的重要作用；工作責任心不強，盲目復制他人的病歷記錄；低年資護士專業業務素質欠佳，記錄未使用醫學用語，未能突出觀察記錄的重點，記錄缺乏連續性和動態性；護理電子病歷系統模塊設計不合理；電子病歷環節質控不足；臨床工作量大，科室人員配備不足等。

2.2 護理電子病歷功能有待完善

目前我國護理電子病歷的研究開發與臨床應用程度均明顯滯后于醫院信息系統中的其他子系統?，F階段大部分醫院對電子病歷系統的開發仍以IT 工程師為主，由于系統開發人員對臨床工作流程理解不足，護理電子病歷系統未真正按照護理程序的框架設計，不利于臨床工作中護理人員按照護理程序的指導對患者進行全面的評估與記錄[10]。而國外護理電子病歷的設計由多個組織、多名護士，尤其是護理信息師、護理信息高級實踐護士、護理信息學專家參與，并強調護理程序貫穿患者護理過程的始終，從而為患者提供全面整體的護理[4]。

另外，目前大部分醫院的護理電子病歷表格界面的快捷程度和個性化不足，護理記錄表格種類較多，護理人員書寫記錄時需要切換多個界面以填寫各種表格[10]。因此，在設計護理電子病歷時應增加護理專家的參與，充分考慮如何以護理程序為指導框架，準確表達臨床的信息，優化錄入與展現的形式，快速有效地幫助護理人員完成護理評估和記錄。借助信息技術實不斷完善護理電子病歷功能，以提高護理電子病歷質量。

2.3 護理電子病歷記錄用語不統一

電子病歷的核心價值在于共享，但目前國內護理信息系統尚未實現統一化、標準化，不同醫院之間、醫院與醫療服務機構之間無法進行患者信息的共享，導致人力和物力資源的浪費以及護理工作負荷的增加[11]。標準化護理術語為護理概念提供了通用的定義，它不僅為護理電子病歷提供更為規范的記錄形式，還可以使護理實踐不受地域和時間的限制，便于不同機構的醫務人員交流患者信息[12]，有助于為患者提供連續性的照護。標準化護理術語的使用也為電子病歷系統合并數據奠定了基礎，使得護理數據用于護理研究和護理管理成為可能[13]。

但目前我國尚未建立有效的、指導性的標準化護理術語分類體系，極大地阻礙了信息的共享和護理專業的發展。因此，在推進醫院護理信息化建設和護理專業化發展的進程中，建設標準化護理術語迫在眉睫。

2.4 護理電子病歷臨床決策支持不足

建立臨床決策支持系統有助于提升護理電子病歷質量。護理人員可實時連接臨床輔助系統和醫學數據知識庫，決策支持系統根據護理評估結果智能提取有用信息并整合展現，供護理人員篩選所需信息，指導護理人員運用循證護理的方法提升照護質量[10]。同時，還可以利用決策支持系統實現預警提醒、智能糾錯等功能，提高電子病歷系統的應用水平，有助于提升護理電子病歷質量。

國家衛健委醫院管理研究所于2017-2018 年開展了電子病歷系統應用水平分級評價工作，結果顯示，大部分醫院的電子病歷應用水平還處于較低級別[14]。較低應用水平的電子病歷系統會導致數據可利用率低，影響臨床決策支持系統和知識庫的建立，從而影響護理電子病歷數據質量。

3 護理電子病歷質量控制的措施

3.1 建立健全護理電子病歷的管理制度

醫療機構應按照《電子病歷應用管理規范(試行)》的規定，加強電子病歷的管理和監控。結合本醫療機構的電子病歷系統，建立、健全護理電子病歷使用的相關制度和規程，加強護理電子病歷系統的使用培訓，規范數據及文字填寫錄入，嚴格審修，把好護理電子病歷質量控制關口。

3.2 提高法律意識，加強教育培訓

醫院應強化護理人員相關法律法規的學習，提高其法律意識。組織護理人員進行《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《電子病歷應用管理規范(試行)》等相關法律法規的學習，開展醫院電子病歷管理制度等質控管理內容的培訓，使護理人員充分認識到護理文書在處理醫療糾紛中的重要舉證作用，增強其規范使用護理電子病歷的意識[15]。

3.3 擴展醫院護理電子病歷系統功能

針對護理記錄中書寫不全面、用語不規范、復制粘貼較多等問題，張宇平[16]等在護理電子病歷系統中創建護理記錄結構式模板，由臨床經驗豐富的護理人員全程參與創建過程。該結構式模板取消了復制粘貼功能，使每條護理記錄均進入結構式模板內書寫，將基礎護理和?？谱o理的內容設置成下拉框，護士在記錄時根據患者的情況進行選擇確認即可。護理記錄結構式模板的運用，不僅降低了護理記錄書寫缺陷，還可以在質控系統中設置質控項目、指標、篩選質控關鍵點，通過分析結構化數據，找出關鍵問題并制定相應防范措施。在提高護理電子病歷質量的同時，也有助于及時掌握全院護理質量動態。

隨著信息化實時監控技術在電子病歷質量控制中的應用日趨成熟，護理電子病歷質控方法已由傳統的人工質控發展為計算機自動監控和人工質控相結合的模式。蔡衛新[2]等為提高護理電子病歷內涵質量，在醫院信息系統中增設護理電子病歷質量審核模塊。該審核模塊具有質量審核和匯總分析兩大功能。質量審核分為自動控制和人工審核兩部分，自動控制著重于檢查記錄的完整性和及時性；人工審核著重于檢查記錄的準確性和真實性。匯總分析功能的運用便于管理者將病歷審核情況進行匯總分析，分析護理電子病歷書寫中存在的共性問題，組織護理人員進行學習，避免同類錯誤的重復出現，以提升護理電子病歷的質量。

研究者不斷擴展醫院護理電子病歷系統功能，實現護理電子病歷結構化錄入，增設護理電子病歷質量審核模塊，減少自由文本的輸入，提升記錄效率。還運用信息技術對護理電子病歷質量進行實時監控，以提高護理電子病歷質量，最大程度為未來信息的整合、臨床護理管理和科研的信息再利用奠定基礎[10]。

3.4 標準化護理術語的研究與應用

標準化護理術語是醫院信息化建設的重要環節，它不僅能夠使護理資料以更快捷、更標準化的形式錄入電子病歷系統，還為護理電子病歷確定評價指標及制定評價標準提供方向。同時，標準化護理術語的運用也有助于提取不同機構護理實踐中的數據和信息，促進臨床實踐和護理科研工作的開展，推動相關醫療護理政策的制定及改進[11,12]。

近年來，標準化護理術語的研究得到越來越多國家的重視。國外已獲得美國護士協會(American Nurses Association，ANA)認可的標準化護理術語系統包括北美護理診斷協會分類(North American Nursing Diagnosis Association-International Taxonomy， NANDA-I)、護理措施分類系統(Nursing Interventions Classification， NIC)、護 理 結 局 分 類 系 統(Nursing Outcomes Classification， NOC)、奧馬哈系統(Omaha System，OS)、臨床護理分類系統(the Clinical Care Classification System， CCC)等[12,17]。這些在國際上影響較大的標準護理術語系統已被翻譯成多種語言，并在多個國家得到運用。

我國的標準化護理術語分類建設起步較晚，尚處于探索階段。因此，借鑒國外經驗開發出適合我國國情的標準化護理術語分類體系，并將其應用于護理信息系統及臨床護理實踐是今后可探索的研究方向[11]。

3.5 建立決策支持系統及知識庫

建立臨床決策支持系統是智能化的護理電子病歷的核心環節。有研究者[18]開發了基于臨床決策支持系統的護理電子文書質量控制錄入系統，通過將護理記錄信息項結構化、建立錄入信息決策知識庫、嵌入提醒與自動生成護理任務功能，保障了護理電子文書錄入的規范性、完整性和連續性，提高了臨床護理電子病歷的質量，同時也可指導護士有效決策，降低護理不良事件的發生率。

我國護理信息化發展起步較晚，臨床決策支持系統的發展還處于起步探索階段。醫療機構應加快信息化建設，提升電子病歷系統應用水平，建設臨床決策支持系統及知識庫，輔助護士臨床決策，同時改善護理電子病歷質量，為患者提供更高質量的醫療服務。

3.6 其他探索護理電子病歷質量控制的實踐

PDCA 循環，又稱戴明循環，是一套廣泛運用于質量管理的標準化、科學化的循環系統，分為4 個階段，即計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)和總結處理(action)。沈美玲等[19]將PDCA 循環運用到護理電子病歷的質量管理中，通過現狀分析找出護理電子病歷存在的問題，提出改進質量的措施及目標，在實施改進措施的過程中，采取護士自查和質控人員實時監控的方式進行檢查，并深入總結檢查的結果，將成功的經驗納入標準化管理的條款中，同時將未解決的問題和新發現的問題納入下一個PDCA 循環中繼續改進。

周霞等[20]運用品管圈(quality control circles， QCC) 降低護理電子病歷書寫缺陷。按照品管圈的步驟要求，成立品管圈小組，調查護理電子病歷書寫缺陷并分析原因，針對性地制定詳細對策并實施。在改進措施實施過程中定期收集數據并進行評估，實施后將最有效的對策進行成果標準化，持續不斷地完善制度和流程，有效減少了護理電子病歷書寫的缺陷問題。

陸琴等[21]利用思維導圖生動有趣、具有高度可視化結構的特點，將本科室護理電子病歷中缺陷率較高的護理記錄單、體溫單等填寫提示做成思維導圖，并制成便攜的紙片供科室護士使用。王少娟[22]嘗試將微信群用于病案室與科室之間溝通病歷書寫相關事宜，病案室定時將隨機抽取的病歷中存在的缺陷問題和整改要求上傳至微信群，提示相關當事人及時整改反饋，并將病歷書寫共性問題及時歸類整理上傳至微信群，供全體群成員查閱學習。

護理人員將質量管理理論和方法運用到電子病歷質量控制的實踐中，通過自下而上及全員參與的方式，增進護理人員改進工作的意識，提高護理團隊的團結協作能力，建立護理電子病歷持續改進的長效機制。同時借助思維導圖、微信群等工具降低護理記錄的缺陷率，提高記錄的完整性和連續性，有效提高了護理電子病歷的整體書寫質量。

4 小結

隨著醫院信息化建設的推進，電子病歷質量受到越來越多醫院管理者的重視。目前護理電子病歷還存在記錄缺陷較多、病歷功能有待完善、記錄用語不統一、臨床決策支持不足等問題。研究者積極探索護理電子病歷質量控制的實踐并取得了一定成效，但與國外電子病歷系統發展較為成熟的國家相比還有一定差距，尤其是應不斷完善醫院護理電子病歷系統的功能，建立和運用適合我國國情的標準化護理術語分類體系，建立臨床決策支持系統以提升護理電子病歷質量，保障醫療質量和醫療安全。