培土生金法治療小兒咳嗽的研究現狀

茍悅，李魯涵，向瀏嵐，王一然，胡超，唐宋琪，黃巍*

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都；2.成都中醫藥大學，四川 成都；3.海南醫學院，海南 ?？?

0 引言

小兒咳嗽屬兒科常見病癥，臨床表現以咳嗽為主的呼吸系統疾病均可辨證施治。由于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、易于外感而致咳嗽，若未經妥善處理則易遷延不愈，嚴重影響患兒的生活質量[1]。臨床上常用多種藥物聯合干預，但療效十有限，新的治療方式急待挖掘?；谛嚎人缘难芯楷F狀，本文結合體現培土生金法的經典方劑，從配伍、臨床療效和作用機制三個方面，綜合敘述培土生金法治療小兒咳嗽的研究現狀。

1 追根溯源

1.1 小兒咳嗽

研究表明[2]大多數兒童在一年之內能患5-8 次咳嗽，一次持續一周左右，這給父母和患兒都造成了嚴重的困擾，若發展為慢性咳嗽，便不單單是個健康問題，甚至演變成了一個社會問題。小兒咳嗽病因尚無定論，相關證據表明[3]，兒童慢性咳嗽的常見病因異于成人，且與年齡和生活環境密切相關[4]。該病并沒有一個國際上公認的治療指南，尤其是慢性咳嗽，國內外均還處于探索階段。因此[5]，從目前的研究進展來看，該病的預防勝于治療。

《諸病源候論》中首載咳嗽一詞，并初次將成人咳嗽與小兒咳嗽區分描述。張機在《景岳全書》中按病因將咳嗽劃分為外感和內傷兩類，并提出小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、屬“稚陰稚陽”、易受邪氣所侵，故小兒多見外感咳嗽?！端貑枴な緩娜菡摗吩唬骸胺騻握?，脾氣不守，胃氣不清，經氣不為使”，由此可見，從內經時期開始中醫在論治咳嗽時便會考慮脾肺兩臟的關系。許多后世醫家在辨證施治時亦是如此，如陳士鐸所言，“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金?！?/p>

1.2 培土生金法

依據五行學說，脾屬土，肺為金，土生金，培土生金即補脾益肺[6]，另有廣義的培土生金是指通過對“后天之本”脾胃的調護，使機體氣血生化有源，臟腑機能恢復，從而改善肺腸功能。培土生金法的理論基礎形成于內經時期，如《素問·經脈別論》中記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。后世醫家在對其傳承發展的同時熟練用于臨床實踐，如李杲的《醫旨緒余》所云“脾胃一虛，肺氣先絕”。目前，培土生金法主要用于“母病及子”即脾氣虛弱、生氣無源，以至肺氣虛弱和“子病及母”即肺氣不足引起脾氣亦虛這兩種臨床證型[7]。參苓白術散、麥門冬湯被譽為培土生金的代表方，后有醫家施其法而不拘泥其方，將補中益氣湯、沙參麥冬湯等也列入其中。

2 培土生金法治療小兒咳嗽研究現狀

2.1 經典方劑的配伍及臨床療效評價

2.1.1 參苓白術散

參苓白術散源于《太平惠民和劑局方》，其組成為：人參、白術、茯苓、甘草、山藥、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、大棗。方能益氣健脾、滲濕止瀉，為肺脾雙補劑，適用于肺脾氣虛之咳證。方中人參、扁豆、甘草、大棗，味甘，補益脾氣；白術、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁，甘而微燥，滲濕補脾；砂仁辛香而燥，開胃醒脾；桔梗甘而微苦，開宣肺氣，升舉清氣。

參苓白術散以補氣健脾，升清降濁之法達到補脾益肺、培土生金之效以治療小兒咳嗽，多用于小兒肺脾氣虛型的咳嗽，在辯證施治時運用此法比僅從肺系考慮臨床療效更佳。雷玲[8]用參苓白術散治療小兒咳嗽54 例，治愈率為75.93%，對照組急支糖漿組治愈率僅為32.6%(P＜0.05)。王建華[9]實驗表明此方輔助治療小兒慢性咳嗽有效率高，復發及藥物依賴現象少見。崔何晴[10]根據“治痰先治氣”的思想，補脾益肺，用參苓白術散聯合輔舒酮治療小兒哮喘，治療組患兒咳嗽、胸悶、喘息等臨床癥狀及肺通氣功能明顯改善。吳疆[11]用參苓白術散對肺脾氣虛型哮喘緩解期患兒進行干預，實驗結果顯示參苓白術散在哮喘復發率、發作次數以及呼吸道感染次數方面均獲得了較好療效。杜天貴[12]認為此方治療小兒咳嗽標本同治、可獲良效。

2.1.2 麥門冬湯

麥門冬湯源于《金匱要略》，其組成為：麥門冬、人參、半夏、甘草、大棗、粳米，具有滋養肺胃之功效，主要用于治療虛火上炎之虛熱肺痿證。本方重用麥冬補益津液、滋陰潤肺；人參補其元氣、恢復肺功；甘草、粳米、大棗健脾和胃、津氣雙補；半夏祛痰降逆、降氣平喘。

麥門冬湯是從古至今廣泛沿用于臨床的良方，此方補益津氣、兼開痰滯，補虛之中寓有通滯之法；生津輔以行津，相反之中寓有相成之理，以滋養肺胃之陰體現培土生金。因此后世醫家拓展治療肺胃陰虛所致的小兒咳嗽，療效可觀。宋桂華[13]提出小兒慢性咳嗽病因復雜，遷延難愈，易致肺胃陰虛，臨床施以麥門冬湯，療效頗佳。王啟松[14]梳理《金匱要略》及其現代肺病研究情況，發現麥門冬湯在古籍及現代文獻中均用于治療咳嗽，行之有效。褚東寧[15]臨床用麥門冬湯治療小兒咳嗽，服藥后總有效率達91.2%。張勇峰[16]觀察小兒喘息性支氣管炎患兒，經麥門冬湯加味治療后，有效率達92.4%。譚映輝[17]挖掘治療小兒咳嗽醫案中古方的用藥規律，發現麥門冬湯中所有藥物均為治療小兒咳嗽的高頻藥。

2.1.3 補中益氣湯

補中益氣湯源于《內外傷辨惑論》，主要組成為：黃芪、人參、白術、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、炙甘草、大棗，具有補中益氣，升陽舉陷之功效，多用于脾虛氣陷證之咳證。方中黃芪補肺氣、實皮毛、益中氣對氣虛不足、衛表不固諸證可以全面兼顧；人參輔以白術、甘草壯脾胃谷氣、益上焦肺氣，配伍黃芪呈開源節流、補中益氣之功；升麻升發中焦脾陽、柴胡調達肝氣、陳皮醒脾利氣使補氣而不壅滯；當歸養血調肝，用以溫煦少陽春生之氣。

該方補益后天脾胃之氣，使氣血生化有源，用于治療脾胃虧虛所致衛表不固之咳嗽，標本同治、緩急兼顧。因此，補中益氣湯多用于治療肺脾兩虛引起的小兒咳嗽、有效減輕患兒臨床癥狀、改善預后。林偉[18]將肺脾兩虛患兒分為兩組，發現補中益氣湯組比對照組的患兒在感染次數、程度和病情輕重上均明顯好轉，總有效率達90%。李娟[19]發現補中益氣湯能促進細胞免疫、有效減少感染次數、縮短病程、改善患兒臨床癥狀、提高健康水平。張社教[20]用補中益氣湯治療小兒反復上呼吸道感染，治療組僅用補中益氣湯加味干預，總有效率92.6%，對照組給予轉移因子口服液，總有效率僅為61.4%(P＜0.01)。劉良待[21]發現補中益氣湯可降低氣道高反應性，減小氣道阻力，改善肺通氣。

2.1.4 沙參麥冬湯

沙參麥冬湯源于《溫病條辨》，其組成為：沙參、玉竹、桑葉、麥冬、生甘草、扁豆、花粉，具有甘寒生津，清養肺胃之功效，主治肺胃津傷之證。方用沙參、麥冬、玉竹、花粉味甘性寒，生津止渴；扁豆、生甘草和胃養陰；桑葉輕宣上焦燥熱。

對于小兒肺胃陰虛引起的咳嗽，此方具有甘寒滋陰、清養肺胃之功用。因此，沙參麥冬湯臨床上多用于肺胃陰傷引起的小兒咳嗽。徐菁[22]用沙參麥冬湯合芍藥甘草湯治療小兒慢性咳嗽，臨床療效顯著，60 例患兒全部治愈，值得臨床醫生深入探究。楊康[23]研究陰虛咳嗽患兒100 例，沙參麥冬湯組有效率95.15%，治療(3.16±0.86)天咳嗽消失，對照組有效率僅為85.19%，治療(5.21±0.76)天咳嗽消失(P＜0.05)。王婉妮[24]在通過臨床驗案中詳述了沙參麥冬湯通過滋陰潤肺、培土生金之法治療小兒咳嗽的機理。薛付春[25]詳述3 個臨床醫案，認為此方治療兒科疾病效果甚佳。史曉霞[26]研究小兒肺炎表示中藥能明顯提高PEF 含量、降低PEF 變異率，對小兒氣道高反應療效理想。

2.2 作用機制研究

2.2.1 抗炎作用機

兒童由于各系統的功能尚未完善，免疫系統功能不全，極易受病原體感染[27]，咳嗽的產生，其中一大原因是由于上、下呼吸道粘膜的炎癥。目前，臨床上減輕氣道炎癥反應多運用抗生素及激素治療，中醫作為輔助治療近年來也越來越被公眾所認可，也有部分學者探究了其抗炎機制。劉銳[28-30]發現麥門冬湯通過抑制肺組織中轉化生長因子-β1(TGF-β1)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9) 與金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)表達調整細胞外基質的異常代謝，緩解肺泡炎癥，抗纖維化，同時可促進肺纖維化大鼠骨髓間充質干細胞向肺泡上皮細胞分化，促進外周血CD90、CD44 陽性細胞表達。劉豹[31]發現麥門冬湯可升高肺組織中過氧化物酶體增殖劑激活受體γ(PPARγ)表達，降低可溶性膠原蛋白含量，改善特發性肺間質纖維化小鼠肺功能。黃霞[32]用沙參麥冬湯治療肺纖維化模型動物結果顯示治療組比對照組體重下降程度、肺指數、血清丙二醛(MDA)含量均減小，血清超氧化物歧化酶(SOD)活性增加。章玲[33]發現麥門冬湯能調控血清中 ICAM - 1、MMP - 2、TIMP - 1 水平以減輕氣道炎癥反應有關。

2.2.2 免疫機制

小兒咳嗽的免疫機制已有大量基礎研究對其進行了驗證，隨著科學技術的發展，中醫對人體免疫功能的影響也成為了一項研究的熱點。Yin Zhang 等[34]用中醫經典方劑干預高氣道反應性咳嗽，證實中醫藥治療該病療效確切，其機制可能與免疫功能有關。其中，培土生金法在治療小兒咳嗽方面，其免疫機制也有部分學者進行了發展補充。劉薇薇[35]用參苓白術散為代表方探究培土生金法的免疫機制，發現參苓白術散能調節T 細胞亞群，提高IgA、IgG、IgM 水平。張帆[36]用參苓白術散干預脾虛模型，鑒定出參苓白術散能調節脾虛模型小鼠β-球蛋白、維生素D 結合蛋白、妊娠區帶蛋白、載脂蛋白A-I、載脂蛋白A-IV、白蛋白這6 種蛋白含量，推測參苓白術散的作用機制可能與參與調節提高免疫功能、促進小腸吸收的蛋白有關。李開韻[37]研究慢阻肺急性加重期患者發現參苓白術散一定程度影響了肺主衛外功能的客觀指標，使患者血清IgA、IgG 水平有所升高。申萌萌[38]發現麥門冬湯可調節組織實變區內空泡化的Ⅱ型肺泡上皮細胞(AECIIs)的葡萄糖調節蛋白78(GRP78)和人內質網應激相關蛋白(CHOP)蛋白表達，恢復AECIIs 的正常功能，明顯改善肺功能，減少肺間質膠原沉積。唐文輝[39]發現補中益氣湯能降低血清IL-5水平、誘導痰EOS 計數、改善氣道高反應性。黃穎[40]發現補中益氣湯能調節Th17/Treg 平衡機制從而抑制炎癥因子的分泌。李娟[41]發現補中益氣湯使肺纖維化患兒外周淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值升高(P＜0.01)。洪素蘭[42]等對大鼠肺陰虛型慢支炎模型干預提出沙參麥冬湯參與調節SIgA 和IL-6 可能為治療該病的重要機制。楊敬寧[43]用沙參麥冬湯治療陰虛模型，治療組淋巴細胞增殖指數、IL-2 含量明顯增高，血清IL-6 含量明顯降低。

小兒咳嗽為臨床常見病、多發病，但其病因不明，發病機制復雜多樣，現代醫學對其治療方法十分有限。培土生金作為中醫的經典治療方法，從內經時期發展至今，廣泛應用于小兒咳嗽諸證，在經過準確的辨證施治，隨證化裁后，臨床治療效果顯著。近年來，隨著對祖國醫學的發掘研究，越來越多研究證實培土生金法在小兒咳嗽的治療上有獨到之處，但其具體作用機制依舊不明，本文試從闡述培土生金法對小兒咳嗽已有的機制研究入手，望能為更多的中醫藥現代化研究提供思路。